в якості аутоантигена + комплемент).
Одним з надійних методів оцінки важкості ревматоїдного артриту є рентге-нологічне дослідження. Рентгенологічні зміни при ревматоїдному артриті поділя-ються на ранні і пізні.
До ранніх змін належать: атрофія субхондральної та пограничної пластинки (звапнення суглобового хряща та губчастого пласта кістки); розмита структура епіфіза кістки; епіфізарний остеопороз – плямистий та дифузний; ущільнення та потовщення периартикулярних тканин; нечіткість контурів та структури суглоба (внаслідок синовіту); звуження суглобової щілини; ерозії та узури суглобових поверхонь.
Пізніми змінами є наступні: значний остеопороз; нерівність суглобових поверхонь (внаслідок значної узурації); руйнація суглобових поверхонь; наявність кист; зникнення головок п’ястових кісток (остеолітична форма); різке звуження або ж повне зникнення суглобових щілин; підвивихи, ульнарна девіація, анкілози, протрузія кульшової западини. Табл. 54.
Таблиця 54.
Діагностичні критерії ревматоїдного артриту
(адаптовано за рекомендаціями Американської ревматологічної асоціації, 1987)
Критерії | Визначення
1. Ранкова скутість | Ранкова скутість у суглобах тривалістю не менше 1 години до повного зникнення
2. Артрит 3 і більше суглобових зон | Щонайменше 3 суглобові зони повинні мати набряк м’яких тканин або випіт
3. Артрит суглобів китиці | Набряк (артрит) проксимальних міжфалангових або променево-зап’ясткових суглобів
4. Симетричний артрит | Одночасне ураження однакових зон на обох боках тіла (ураження суглобів китиці враховується і без абсолютної симетрії)
5. Ревматоїдні вузлики | Підшкірні вузлики над кістковими виступами на розгинальному боці або поблизу суглобів
6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові | Виявлення ревматоїдного фактора у сироватці крові будь-яким методом у патологічному титрі
7. Рентгенологічні зміни | Типові рентгенологічні зміни на одній рентгенограмі у передньо-задній проекції (ерозії або чіткий остеопороз, локалізований на уражених або на безпосередньо суміжних суглобах). Артрозні зміни не враховуються
Примітка: Критерії 1-4 повинні існувати не менше 6 тижнів. У хворого, який має 4 із 7 критеріїв, встановлюється діагноз ревматоїдного артриту.
Диференційний діагноз. Окрім серопозитивного ревматоїдного артриту та інших ревматоїдних артритів (серонегативного, хвороби Стіла у дорослих, ревматоїдного бурситу, ревматоїдного вузлика тощо), до запальних поліартропатій відносяться псоріатичні і ентеропатичні (при хворобі Крона, неспецифічному виразковому коліті тощо) артропатії, юнацький (ювенільний ) артрит, подагра, паліндромний ревматизм тощо.
Псоріатичні артропатії (дистальна міжфалангова псоріатична артропатія, мутилюючий артрит, псоріатичний спондиліт та інші) характеризуються ознаками, що нагадують ревматоїдний артрит і псоріаз. Деякі клініцисти вважають, що це особлива форма ревматоїдного артриту. Проти самостійного характеру цього захворювання свідчить те, що зміни в суглобах при псоріатичному артриті неможливо відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. До того ж ураження нігтьових фаланг пальців тривалий час можуть і не супроводжуватись псоріатичними змінами. У більшості ж хворих ураження суглобів настають значно пізніше, ніж псоріаз. Зазвичай вважається, що діагноз псоріатичного артриту слід виставляти лише у тих випадках, коли захворювання розпочинається з останніх міжфалангових суглобів. При цьому нігті змінюють свій колір, потовщуються, вкриваються повздовжньою посмугованістю. На рентгенограмах виявляють значне руйнування кісток, як це зустрічається при найважчих формах ревматоїдного артриту.
Серед найважливіших ознак захворювання виділяють (адаптовано за В.М.Коваленко, 1999):
·
біль і опухання дистальних суглобів пальців рук і/чи ніг;
·
біль і опухання всіх 3-х суглобів одного пальця руки чи ноги – “осьове ураження”(дактиліт);
·
асиметричний моно-олігоартрит;
·
біль в п’яті;
·
нічний (ранішній “глибокий”) біль в крижах;
·
псоріаз у пацієнта чи близьких родичів;
·
негативний ревматоїдний фактор;
·
збільшена ШОЕ;
·
виявлені на рентгенограмі суглобів, поряд розміщені ерозивно-деструктивні зміни і периостальні напластування (“протуберанці”), а також періостит, акроостеоліз, анкілози.
В лікуванні псоріатичних артропатій віддають перевагу внутрішньосуглобовому введенню глюкокортикостероїдів (3-6 ін’єкцій), тривалому прийому НПЗС. При поліартикулярній, ревматоїдоподібній і мутилюючих формах призначають базову терапію препаратами золота (тауредон), цитостатиками (метотрексат), сульфасалазином. Серед еферентних методів найбільш ефективним є плазмаферез.
Юнацький (ювенільний) ревматоїдний артрит. Ця різновидність юнацьких артритів теж входить до рубрики запальних поліартропатій. Зустрічається у США з частотою 100 на 100000 дітей.
Є декілька клінічних варіантів його перебігу:
- Синдром Стіла (гострий початок, висока температура тіла, ураження великих і дрібних суглобів та хребта, значні ексудативні прояви, деформація суглобів, поліморфний висип на шкірі, лімфаденопатія, спленомегалія. Можливі летальні виходи).
- Алергосептичний синдром (подібний до псевдосептичного синдрому у дорослих).
- Суглобово-вісцеральна форма з обмеженими вісцеритами.
До юнацьких (ювенільних) артритів тепер відносять: юнацький ревматоїдний артрит (з ревматоїдним фактором чи без нього); юнацький анкілозуючий спондиліт;
юнацький артрит з системним початком (хвороба Стіла); юнацький поліартрит (серонегативний); пауціартикулярний юнацький артрит з первинним ураженням великих суглобів і важким ураженням очей (ірит, іридоцикліт); юнацький артрит при псоріазі; юнацький артрит при хворобі Крона; юнацький артрит при виразковому коліті.
Паліндромний ревматизм. Це одна з форм артритів, що проявляється нападами запалення суглобів з яскравою участю навколосуглобових тканин. Зустрічається у молодому віці (20-25 років). Характеризується раптовим запаленням одного з суглобів, яке розвивається дуже швидко і досягає повного розвитку за декілька годин. Зворотній розвиток так само триває декілька годин або днів і закінчується повним видужанням. Зазвичай уражається один із суглобів, хоча інколи процес охоплює декілька суглобів. Частіше пошкоджуються суглоби китиць, плечові, ліктьові, гомілковоступеневі, скронево-щелепні, грудиноключичні суглоби, а також суглоби шийного відділу хребта. Реакція навколосуглобових тканин нагадує ангіоневротичний набряк. Він не завжди займає поверхню всього суглоба. Шкіра в зоні набряку дещо червона або синьо-багряна. Під шкірою в ділянці суглобів пальців виявляють вузли, які зникають через декілька днів. Напади не супроводжуються загальною реакцією. ШОЕ зрідка прискорене до 35мм/год. Рентгенологічно не знаходять якихось істотних відхилень. Напади повторюються через різні інтервали часу (від декількох годин до декількох днів або тижнів). Описані випадки по 100-250 нападів упродовж року. За даними пункційної біопсії спостерігаєтьсясиновіальний випіт, поліморфноядерний склад ексудату. Не розвивається пануа або війкуватий синовіт. В шкірі виявляють неспецифічні
