запальні зміни.
Етіологія цього суглобового синдрому залишається нез’ясованою. Припускають зв’язок з алергічними реакціями (кропив’янкою), однак це не доведено.
Швидкий розвиток набряку суглоба, болючість, локалізація у суглобах пальців, поява вузликів вимагають диференціації з нападом подагри. Однак, на відміну від подагри, при паліндромному ревматизмі немає збільшення сечової кислоти в крові, вузли не подібні до подагричних гуль, до того ж вони зникають дуже швидко.
Близькими до ревматоїдного артриту є синдром Шегрена та хвороба Бехтєрева.
При синдромі Шегрена (входить до рубрики системних уражень сполучної тканини), окрім запальної реакції в суглобах, яка нагадує ревматоїдний артрит, знаходять сухий керато-кон’юнктивіт, ознаки ураження білявушних залоз (припухлість, болючість), позитивні тести з бенгальським рожевим та Ширмера.
Іноді синдром Шегрена поєднується із системною склеродермією, системним червоним вовчаком, вузликовим поліартериітом, саркоїдозом Бека.
Лікують синдром Шегрена глюкокортикостероїдами, цитостатиками, амінохіноліновими препаратами.
Хвороба Бехтєрева (анкілозуючий спондилоартрит), що відноситься до рубрики запальних спондилопатій (спондилоартропатій), за етіологією і патогенезом нагадує ревматоїдний артрит. Її особливістю є схильність до швидкого окостеніння зв’язкового апарату хребта. Спочатку розвивається типовий синовіт з відомою гістоморфологічною характеристикою і випотом у суглоби, відтак - дегенерація хряща і кістковий анкілоз. Окостеніння починається з місця прикріплення суглобової сумки. В подальшому виникають виражений остеопороз та остеосклероз.
Фіброзний хрящ міжхребцевих дисків руйнується і заміщується сполучною тканиною, поступово наростає процес окостеніння дисків, хребет набуває форми “бамбукової палиці”.
В клінічній картині хвороби Бехтєрева домінують два основні симптоми: біль і порушення рухомості хребта. В “доспондільозний” період характерний непостійний біль в кінцівках, плечах, грудній клітці. Частіше біль локалізується у попереково-крижовій і сідничній ділянках, іноді – у грудній клітці, нагадуючи міжреберну невралгію, або ж в п’яті – у місці прикріплення ахілового сухожилка (тендопериостоз). З боку очей виявляють іридоцикліт. Поступово на фоні болю з’являється і невпинно прогресує скутість хребта і обмеження його рухомості. Скутість є наслідком не лише запальної реакції з боку хребта, але і рефлекторно зумовлених контрактур м’язів. “Доспондильозний” період триває 2-3 роки, що вказує на повільний розвиток захворювання. В подальшому розвивається період сформованої клінічної картини. Поступове окостеніння і анкілоз хребців призводять до деякого зменшення болю. Проте, водночас прогресує обмеження рухомості хребта – аж до повного знерухомлення. Загальні явища при цьому рідко є ясно вираженими (тому деякі клініцисти стверджують, що нібито це захворювання не носить запального характеру). Деформація хребта характеризується прогресуючим “перетворенням” поперекового лордозу в кіфоз і зростанням грудного кіфозу, який компенсується посиленням шийного лордозу. Хворий набуває характерної пози “прохача” – зігнутий допереду тулуб з високо піднятою головою. Наростає обмеження дихальних рухів, знижується дихальна ємність легень, розвивається діафрагмальне дихання. Підчас вдиху різко вип’ячується живіт – “симптом футбольного м’яча”. Поряд з болем у хребті наростає біль в кістках (п’ят, гребенів клубових кісток, лонного зчленування) та в місцях прикріплення м’язів стегон. Часто при хворобі Бехтєрева розвиваються амілоїдоз нирок, однобічні ірити, дегенеративні зміни міокарда.
Виділяють наступні діагностичні критерії хвороби Бехтерєва:
·
біль в крижах впродовж 3 місяців, що зменшується при фізичних вправах, в спокої – постійна;
·
обмеження рухомості поперекового відділу хребта в сагітальній і фронтальній площинах;
·
зменшення екскурсії грудної клітки по відношенню до норми, належній віку і статі;
·
рентгенологічні дані: двобічний сакроілеїт 2-4 стадії або однобічний сакроілеїт 3-4 стадії.
Достовірним є діагноз при наявності рентгенологічних даних і одного з клінічних критеріїв.
В диференційному діагнозі з ревматоїдним артритом слід пам’ятати, що хвороба Бехтєрева частіше трапляється у чоловіків у віці 15-30 років. Окостеніння зв’язок є обов’язковою ознакою, переважає субхондральний склероз (при ревматоїдному артриті переважає субхондральний остеопороз). До того ж ревматоїдний фактор при хворобі Бехтєрева виявляють лише у 20% хворих (при ревматоїдному артриті – у 90-95% хворих).
Лікування хвороби Бехтєрева полягає у застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, сульфасалазину (2 г/денно), глюкокортикостероїдів, мідо-кал-му чи скутамілу С (для зменшення м’язевого спазму), лікувальної фізкуль-тури тощо.
Часто виникають труднощі у диференційній діагностиці ревматоїдного артриту з ревматичним артритом та артрозами (зокрема з первинним деформуючим остеоартрозом). У наведеній нижче табл. 55 подані основні відмінності цих нозологій.
Таблиця 55.
Диференційна діагностика ревматоїдного артриту
Ознаки | Ревматоїдний
артрит | Ревматичний
артрит | Деформуючий
остеоартроз
Ранкова скутість | Характерна | Відсутня | Слабо виражена
Ознаки запалення суглобів | Виражені майже завжди | Виражені лише в гострій фазі | Відсутні або виражені дуже слабо
Інтенсивність болю | Зазвичай значна, послаблюється в період ремісії | Є лише в період загострення | Невелика, лише трохи обмежує рухи
Порушення функції суглобів | Спостерігається завжди і прогресує | Є лише в період загострення | Незначне порушення, хоч і виражена деформація
Перебіг хвороби | Прогресуючий з частими загостреннями | Рецидиви порівняно рідкі | Поступовий, приховано прогресуючий
Порушення трофіки м’язів | Яскраво виражене вже на початку хвороби, прогресує з її розвитком | Виражене мало | Порівняно зі змінами суглобів виражене мало
Рентгенограма суглобів | На початку: остеопороз, звуження суглобової щілини; в подальшому - анкілози | Може бути розширення суглобової щілини | Ознаки деформуючого остеоартрозу
Ураження серця | Перикардит, кардит, міокардіодистрофія | Постійно з формуванням органічної (ревматичної) вади серця | Відсутнє
Вплив саліцилатів | Мало виражений | Швидкий | Майже відсутній
Диспротеїнемія, гіпергама-глобу-
лінемія, прискорення ШОЕ | Характерні на всіх етапах хвороби | Виявляються в гострій фазі | Відсутні
Лейкоцитоз | Виражений в гострій та підгострій фазах | Виражений в гострій та підгострій фазах | Відсутній
Реакція на виявлення ревматоїдного фактора | Позитивна у 80% випадків | У більшості хворих негативна | Негативна
С-реактивний протеїн | Підвищений у більшості хворих | Підвищений в активній фазі | Не