антитіл до клітинних рецепторів (наприклад, CD4), цитокінам (наприклад, фактор некрозу пухлин- - ФНП-), мембранним антигенами лімфоцитів, використання протизапальних цитокінів, рекомбінантних антагоністів цитокінових рецепторів тощо. Серед цих препаратів найбільш апробованим є лефлуномід (Arava) – новий цитотатичний препарат. Його імуномодулююча дія повязана із пригніченням ферменту дигідрооротат-дегідрогенази, що здійснює синтез піримідинів, завдяки чому препарат володіє антипроліферативною активністю, протизапальними і імуномодулючими ефектами. Лікування починають із застосування насичувальної дози: по 100 мг 3 дня підряд, що дозволяє досягти стабільної терапевтичної концентрації. Підтримуюча доза лефлуноміду – 10-20 мг/добу.
Ще одним перспективним препаратом є інфліксимаб (ремікейд), що представляє собою хімерні імуноглобуліни G до ФНП-. Цей цитокін є найважливішим у патогенезі РА. Він індукує синтез інших прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6), хемокінів (ІЛ-8, МВП-1), синтез простагландинів, лейкотрієнів, оксиду азоту, кисневих радикалів, синтез метабопротеїназ, що розщеплюють хрящ. Поряд із цим ФНП- має численні клітинні і судинні патологічні ефекти. Тому застосування антагоністів ФНП- дозволить загальмувати імунопатологічний процес на ранній стадії. Інфліксимаб застосовуються шляхом тривалих (не менше 2-х годин) довенних інфузій у дозі 3 мг/кг; після першої інфузії препарат вводять на 2-ому і 6-ому тижнях, а потім 1 раз на 8 тижнів.
Протизапальні засоби швидкої дії.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Призначаються у першу чергу хворим на РА; з цих препаратів починається лікування. Головним елементом механізму дії НПЗП є пригнічення синтезу прос-тагландинів; пов’язане з гальмуванням ферменту ціклооксигенази (ЦОГ) - ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. Особливу цікавість представляє відкриття двох ізоформ ЦОГ, які визначені як ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і відіграють різну роль у регуляції синтезу простагландиків. В даний час змінена класифікація НСПЗП з огляду на відкриття цих двох ізоформ і визначення селективності препаратів. ЦОГ-1 – контитутивний фермент, який є постійно присутнім у клітинах різних органів і регулює синтез простагландинів, якфі забезпечують нормальне функціонування клітин, а саме синтез тромбоксану А2 тромбоцитами, простацикліну ендотеліальними клітинами і клітинами слизової оболонки шлунка, простагландину Е2 і простацикліну нирками тощо. ЦОГ-2 в нормі є присутнім у тканинах у вельми низьких концентраціях і лише при розвитку запалення його рівень суттєво зростає. Саме ЦОГ-2 зумовлює синтез простагландинів, які викликають запалення, мітогенез, клітинну проліферацію і деструкцію, тобто є прозапальними. Таким чином, залежно від блокування ЦОГ всі НСПЗП ділять на селективні і неселективні.
Таблиця 5.12.
Класифікація НСПЗП залежно від їх здатності селективно блокувати активність ЦОГ-1 або ЦОГ-2 (J.Frolich, 1997)
А. Селективні інгібітори ЦОГ-1
Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти
Б. Інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2
Більшість відомих на даних час НСПЗП
В. Селективні інгібітори ЦОГ-2
Мелоксикам (моваліс)
Етодолак | Набуметон
Німесулід (месулід, немісил, німегезик)
Г.Високоселективні інгібітори ЦОГ-2
Целекоксиб (целебракс)
Віокс
Флосулід
МК-966 | L-745337
NS-398
DI-697
В даний час існує не менше 50 різних за структурою лікарських речовин, які класифікуються як НСПЗП. Основні з них наведені в таблиці (див. додаток 3).
Вибір НСПЗП длякожного конкретного хворого відбувається емпірично, шляхом поступового підбору препарату при неефективності попереднього.
Основні рекомендації по раціональному застосуванню НСПЗП у хворих на РА.
- якщо впродовж першого тижня від початку прийому НСПЗП не нас-тупило покращання, необхідно замінити НСПЗП на інший;
- у лікуванні РА НСПЗП слід дотримуватися принципу монотерапії, тобто лікувати одним НПЗП, так як при прийомі двох чи більше НПЗП зростає ризик побічних ефектів;
- вибір оптимального препарату для кожного конкретного хво-рого та його дози проводиться емпірично, оскільки індивідуальна ефективність і переносимість окремих препаратів коливається у ши-роких межах;
- необхідно чітко здійснювати контроль за появою побічних ефектів і відразу при їх появі відміняти препарат;
- лікування слід починати з саліцилатів чи неацетильованих саліцилатів, а при необхідності переходити на препарати - похідні пропіонової кислоти, а потім на засоби резерву;
- для підвищення дієвості НПЗП має значення індивідуальний розподіл величини разових доз препаратів упродовж дня залежно від коливання виразності больового синдрому і скутості.
За силою протизапального ефекту середніх доз НСПЗП можуть бути представлені в наступній послідовності: індометацин флурбіпрофен диклофенак натрію піроксикам кетопрофен напроксен ібупрофен амідопірин аспірин. За анальгізуючою активністю НСПЗП розташовуються дещо в іншому порядку: диклофенак натрію індометацин флурбіпрофен амідопірин піроксикам пірпрофен напроксен ібупрофен амідопірин аспірин (Дзяк Г.В., 1997).
Таблиця 5.13.
Основні НСПЗП, що застосовуваються в лікуванні РА
(Коваленко В.Н. соавт., 2001)
Препарат | Добова доза, мг
Мелоксикам
Диклофенак
Індометацин
Ібупрофен
Флурбіпрофен
Піроксикам
Напроксен | 15
150
150
2400
300
20
1100
Глюкокортикостероїдні препарати (ГК). При лікуванні хворих на РА використовують внутрішньосуглобове введення ГК; місцеве зас-тосування їх у вигляді мазей; системне застосування ГК (щоденний прийом ГК; альтернуючий прийом; пульс-терапія).
Покази до системного застосування ГК:
-
важкі форми РА з системними проявами; вісцеритами; високою ли-хоманкою; максимальною активністю процесу;
-
бездієвість усіх інших методів активного лікування ревматоєдно-го запалення.
Раціональний підхід до системної глюкокортикоїдної терапії при РА включає:
1.
ГК не повинні бути першим препаратом, який призначається хворому після встановлення діагнозу ревматоїдного артриту.
2.
ГК повинні призначатися лише при наявності вищевикладених показів.
3. Перед призначенням ГК необхідно оцінити покази та протипокази до їх застосування, визначити схильність кожного конкретного хворого до виникнення побічних ефектів.
4. Дозу ГК підбирають індивідуально з розрахунку середніх доз: при середній ступені активності 15-30 мг/добу, при високій ступені активності – 40-60 мг/добу. Терапія такими дозами проводиться до досягнення клінічного та лабораторного ефекту, а потім поступово доза знижується на 1/3-1/4-1/6 таблетки один раз на 5-7 днів до потримуючої дози. Темпи сходження та можливі ускладнення наведені в главі 1. Підтримуючу дозу хворий приймає до стійкого покращання, а можливо пожиттєво.
5. Прийом ГК повинен відповідати біологічним ритмам кори наднирників, тобто максимальну, або навіть всю дозу ГК, вводять у ранкові години, в першу половину дня. При невисоких дозах ГК всю добову
