III період. Період численних проявів поворотного ревматизму з прогресуванням важкості вад серця і розвитком гемодинамічних ускладнень. Характеризується прогресуванням імунологічних розладів, схильністю до аутоімунізації. Власне цей період і формує усі властиві ревматизму клінічні варіанти.

Основні клінічні дифеніції ревматизму.

Виділяють серцеві і позасерцеві прояви ревматизму. Початок розвитку і тривалість ревматичних синдромів наведена в табл. 4.

Таблиця 5.5.

Хронологія розвитку основних клінічних синдромів ревматизму

(В.А.Насонова, 1990).

Клінічний синдром | Початок після інфекції (дні) | Тривалість клінічного синдрому (дні)

Кардит | 20-30 | До 60

Артрит | 20-30 | До 40

Хорея | 20-30 | До 200

Підшкірні вузлики | 50-100 | До 60

Еритема | 20-30 | До 60-100

Абдомінальний біль | 15-20 | До 10-15

Ревматичний поліартрит.

Це один із головних клінічних проявів і діагностичних критеріїв ревматизму.

Характерні наступні ознаки:

1. Симетричне ураження крупних суглобів.

2. Летучість артритів, що проявляється швидкою появою і зворотним розвитком (навіть без лікування) запального процесу (мігруючий характер суглобового синдрому).

3. Поворотність артриту – усі суглобові прояви зникають безповоротно.

4. Різка болючість та обмеження рухів в суглобах у момент атаки.

5. Втягнення в патологічний процес періартикулярних тканин.

Для клініки характерна поява больового і суглобового синдромів, що швидко наростають, температурна реакція. Рухи в суглобах різко обмежені. Суглоби збільшені в об’ємі, помітна набряклість періартикулярних тканин. Шкіра над суглобами червона й гаряча. Положення в ліжку хворого часто з напівзігнутими кінцівками.

Ревматичний кардит.

Саме цей синдром визначає нозологічну специфічність ревматизму і вислід хвороби в цілому.

Для ревматичного кардиту характерно втягнення в патологічний процес усіх оболонок серця, при цьому ураження міокарда – рання і обовязкова ознака, на тлі якої розвивається ендокардит і перикардит.

Ревматичний міокардит.

Найбільша клінічна маніфестація виявляється у хворих на первинний ревматизм. Повторні ревматичні атаки в більшій ступені проявляються ендокардитом та формуванням води серця. Важкість перебігу міокардиту визначається збільшенням розмірів серця, порушеннями ритму, змінами на ЕКГ та ступенем розвитку серцевої недостатності.

Клінічно міокардит проявляється температурою, болем в ділянці серця, задишкою при фізичному навантаженні, порушенням ритму серця. У пацієнтів може виявлятися як тахікардія, так і брадикардія. Тони серця пониженої звучності, іноді – глухі, може реєструватися тричленний ритм. В залежності від важкості ураження може виявлятися збільшення розмірів серця.

На ЕКГ найчастіше виявляється подовження інтервалу PQ, ектопічні порушення ритму, міграція водію ритму, зміщення сегменту ST, подовження електричної систоли. На ФКГ реєструється послаблення I тону, можливі екстратони, систолічний шум, що бути пов’язаний з I тоном, носить зменшуючий характер (dimiduendo).

Оскільки на тлі міокардиту не завжди легко розпізнати вальвуліт, а тим більше пристінковий чи хордальний ендокардит в клініці отримав розповсюдження термін ревмокардит як узагальнююче поняття ураження серця при ревматизмі. Ревмокардиту притаманне послідовне втягнення в патологічний процес міокарда, перикарда і ендокарда.

Ревматичний перикардит. Може бути сухим і ексудативним. Сухий перикардит супроводжується болем в ділянці серця у поєднанні з шумом тертя перикарду, який найкраще вислуховується вздовж лівого краю грудини.

На ЕКГ виявляється характерне зміщення сегменту ST, доверху з одночасним збільшенням зубця Т, у подальшому сегмент ST зміщується до ізолінії, а зубець Т стає двофазним, а потім від’ємним. Поява ексудативного перикардиту супроводжується збільшенням розмірів серця, зниканню верхівкового повштовку, шумів серця, тони стають глухими. Рентгенологічно серце набуває трикутну чи округлу форму. Ревматичний перикардит зазвичай має швидкий зворотний розвиток під впливом протиревматичної терапії.

Ревматичний ендокардит – один з найбільш частих форм ревматичного ураження серця. Він може бути первинним і вторинним (поворотним), який перебігає на тлі існуючої вади серця. Ревматичний ендокардит є головною причиною набутих вад серця. Ревматичний ендокардит починається з вальвуліту з втягнення у процес сполучнотканинної основи клапану, що морфологічно проявляється набряком і клітинною інфільтрацією. Подальший процес дезорганізації сполучної тканини призводить до деформації клапану, склерозу і розвитку фіброзної тканини. Морфологічно розрізняють клапанний, хордальний і пристінковий ендокардит, розподіляють на бородавчастий та власне вальвуліт. Бородавчастий ендокардит – це крайове ураження клапанів, що не призводить до його грубої деформації і складається з тромботичних мас і некрозу ендотелію клапанів. Вальвуліт характеризується ураженням всієї сполучної основи клапану з наступною його деформацією.

Клінічний перебіг первинного вальвуліту має різну тривалість – від 1,5 до 6 міс. Важливою ознакою ендокардиту є поява систолічного шуму. Він може мати різний відтінок і змінюватися залежно від активності процесу, часто поєднується з ослабленням I тону. Більш вірогідною ознакою первинного ендокардиту є поява діастолічного шуму в місці проекції мітрального клапану чи над ОАртою. При поворотному ревмокардиті незалежно від ступеня його виразності спостерігається астенізація хворих, які частіше скаржаться на задишку, серцебиття, перебої, кардіалгії. На ЕКГ відзначається ознаки глибоких порушень AV провідності, блокади ніжок пучка Гіса, розлади ритму за типом миготливої аритмії, екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії, дифузних змін міокарда.

Ревматичні вузлики. Розміром від просяного зерняти до квасолі уявляють собою щільні, малорухомі, безболючі утворення, розташовані у фасціях, апоневрозах, по періосту, суглобовим сумкам, у підшкірній клітковині. Улюблена локалізація – розгинальні поверхні ліктьових, колінних, п’ястково-фалангових суглобів, остистих відростків хребців. Ревматичні вузлики з’являються непомітно для хворих і також швидко зникають чи впродовж 1-2 міс. Підпадають зворотному розвитку без залишкових явищ.

Хорея. Ревматична хорея є абсолютною ознакою ревматизму, хоча зустрічається в дитячому і підлітковому віці. Мала хорея зустрічається в 12-17% хворих на ревматизм, переважно у дівчаток від 6 до 15 років.

Для розпізнавання хореї мають значення наступні ознаки:

1. Хореїчний гіперкінез м’язів кінцівок, шиї, обличчя, тулуба.

2. М’язова дистонія