III-ий ступінь (максимальний, висока активність) – виразна інтенсивність больового синдрому, виражені ексудативні вияви у суглобах, ранкова скутість упродовж всього дня, ознаки активного ревматоїдного запалення внутрішніх органів (системні прояви РА), ШОЕ підвищено більше 40 мм/год, С-реактивний білок (+++) і більше, -глобуліни - більше 20%. Різко збільшений вміст фібриногену, сіалових кислот, серомукоїду.

Функціональна неспроможність суглобів (ФНС).

ФНС І- незначне обмеження рухів у суглобах, професійна здатність збережена.

ФНС II - обмеження рухів у суглобах, стійкі контрактури, помірне затруднення при самообслуговуванні, професійна здатність втраче-на.

ФНС III - тугорухомість або ж повна відсутність рухів у суглобах, втрачена здатність до самообслуговування, хворий потребує сторон-ньої допомоги.

Класифікація ревматоїдного артриту суголосно МКХ-Х.

М 05 Серопозитивний РА

М 05.0 Синдром Фелті.

М 05.1 Ревматоїдна хвороба легень

М 05.2 Ревматоїдний васкуліт

М 05.3 Ревматоїдний артрит із залученням інших органів і систем

М 05.8 Інші серопозитивні РА

М 05.9 Серопозитивний РА, неуточнений

М 06 Інші ревматоїдні артрити

М 06.0 Серонегативний РА

М 06.1 Синдром Стилла дорослих

М 06.2 Ревматоїдний бурсит

М 06.3 Ревматоїдний вузол

М 06.8 Запальна поліартропатія

М 06.9 Ревматоїдний артрит, неуточнений

Приклади формулювання діагнозу.

1) Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний, повільно прогре-суючий перебіг, активна фаза, активність II, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

2) Ревматоїдний артрит, поліартрит, з системними проявами: з ура-женням ретикулоендотеліальної системи (анемія, середньої важкості), м’язів (аміотрофія м’язів кистей), серця (ревма-тоїдний кардит, недостатність мітрального клапану, ССН І), нирок (вогнищевий гломерулонефрит, ХНН 0), серопозитивний, швидко прог-ресуючий перебіг, активна фаза, активність III, клініко-рентгенологічна стадія III, ФНС II.

3) Ревматоїдний артрит, олігоартрит, серонегативний, повільно прогресуючий перебіг, фаза ремісії, клініко-рентгенологічна стадія І, ФНС І.

Клінічна картина.

До появи симптомів, властивих розгорнутій стадії РА, можуть спостерігатися ранні симптоми, до яких відносять:

- Швидку втомлюваність

- Підвищену пітливість

- Субфебрильну температуру тіла

- Втрату маси тіла чи поганий апетит

- Ранкову скутість суглобів кистей

- Болючість при пальпації суглобів кистей, особливо пястково-фалангових суглобів

- Підвищену чутливість до холоду

- Гіпергідроз долонь.

І. Суглобовий синдром. У більшості хворих РА перебігає без сис-темних уражень. У рамках цієї форми виділяють: поліартрит- ура-ження трьох і більше суглобів, олігоартрит- ураження двох- трьох суглобів; моноартрит - пораження одного суглоба. У 70-80% випадків РА дебютує як поліартрит - типовий чи класичний варіант. Для нього характерно симетричне ураження п’ятково-фалангових, проксимальних (!) міжфалангових суглобів, ІІ-ІV плеснофалангових, пізніше колінних, променевозап’ясткових та інших суглобів. Час-тіше спостерігаєтоя підгострий початок з поступовим наростанням симптомів запалення (біль, почервоніння, припухлість, обмеження рухоності) впродовж 1-2 тижнів. Дебютна варіабельність РА за С.G. Ваrnes [1990]:

1) симетричний поліартрит;

2) моноартрит, який може самовільно щезати або ж персистувати тривалий час до розвитку поліартикулярного ураження;

3) "паліндромний" артрит ( той, що постійно повторюється), перехо-дить у хронічний перебіг у 50% пацієнтів.

Таблиця 5.8..

Первинна локалізація РА (за Коваленко В.Н. с соавт.. 2001)

Локалізація | Кількість хворих,%

Суглоби пальців кисті (ІІ-V)

Суглоби І пальця кисті

Променевозапясткові суглоби

Колінні суглоби

Гомілковоступеневі суглоби

Плечові суглоби

Суглоби пальців ступень

Шийний відділ хребта

Ліктьові суглоби | 35-40

25-30

12-18

10-15

10-15

6-10

6-10

3-4

2-3

В еволюції РА умовно розрізняють два етапи: ексудативний та проліферативний. На ексудативному етапі клініка визначається імун-но-запальною реакцією синовіальної оболонки (первинний синовіт) з випотом у порожнину суглоба: біль, припухлість, згладженість суг-лобових контурів, зворотне порушення функції суглоба. Типове посилення болів у другій половині дня ("запальний характер"), а також відчуття тривалої ранкової скутості (“симптом тугих рукавичок”). Гіперемія шкіри над запаленими суглобами, локальне підвищення температури. Цей період триває біля року і у більшості хворих переходить у наступну, проліферативну стадію. У патоморфологічному плані вона характеризується гіпертрофією синовіальних ворсин і синовіальної оболонки у цілому. Агресивна грануляційна тканина; що розростається по периферії суглоба, зростається з епіфізарним хрящем, формуючи паннус. Відбувається поступове руй-нування хряща, що разом з потовщенням та ущільненням періартикулярних тканин веде до необоротного обмеження рухомості суглобів. Пізніше з’являється узурація епіфізарних кінців кісток. Реакції запального характеру поступово стихають. На перший план виступає прогресуюча деформація суглобів за рахунок періартикулярних тканин. Прилеглі м’язи атрофуються. Розвиваються згинальні контрак-тури, неухильно наростає фіброзне, а пізніше кісткове анкілозування, впритул до повної фіксації суглобів. 3’являються типові деформації суглобів:

а) "ласти моржа" - ульнарна девіація китиць - відхилення І-IV пальців у п"ястково-фалангових суглобах у ліктьовий бік;

б) "лебедина шия" - згинальна контрактура п’ястково-фалангових суглобів, перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах та згинання нігтьових фаланг;

в) "бутоньєрка" - стійке згинання проксимальних міжфалангових суглобів та розгинання дистальних.

II. Системні прояви РА. Зустрічаються у 10-13% пацієнтів, голов-ним чином у хворих з серопозитивним перебігом.

Ураження м’язів – атрофія і аміотрофія м’язів, у першу чергу, міжостних м’язів, м’язів тенара та гіпотенара.

Ураження серозних оболонок - полісерозит (плеврит, перикардит) у вигляді сухого, адгезивного, рідше - ексудативного.

Ураження нирок - амілоїдоз нирок, вогнищевий гломерулонефрит (мембранозний та мембранозно-проліферативний) та пієлонефрит.

Ураження серця - міокардіодистрофія, ревматоїдний кардит з форму-ванням вади серця, частіше - недостатності клапанів.

Ревматоїдний васкуліт - множинні енхімози, поліморфний висип, іноді геморагічного характеру, носові і маткові кровотечі, аб-домінальний та церебральний синдроми, гангрена кінчиків пальців -"дигітальний васкуліт".

Ураження легень - хронічна інтерстиціальна пневмонія з частими рецидивами у період артриту, іноді - вогнищевий 'фіброзний альвеоліт.

Ураження нервової системи - ревматоїдна нейропатія.

Ураження очей - ірит, іридоцикліт з виходом у катаракту, склерит, епісклерит.

Ураження шлунково-кишкового тракту - пов’язані з розвитком амілоїдозу травного тракту; гіпоацидний гастрит, синдром мальабсорбції та мальдигестїї.

При активному РА уражається система крові. В основі розвитку анемії у хворого на РА лежить:

-