по збереженню нормальної психіки – психотерапія.
6.
Відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату – реабілітація (Пяй Л.Т., 1987)
Загальне медикаментозне лікування РА розподіляють на дві групи, що уособлюють два принципово різних напрямки терапії.
1.
Швидкодіючі (симптоматичні, актуальні) засоби. Їх застосування розраховано на максимально швидке зменшення місцевих запально-ексудативних явищ і посильне пригнічення активності недуги. До них відносять нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) та глюкокортикоїди (ГК).
2.
Повільнодіючі (патогенетичні, базисні, модифікуючі захворювання) засоби. Вони володіють відстроченим ефектом, але втручаючись в імунні механізми ревматоїдного процесу, здатні змінювати перебіг недуги чи призупинити еволюцію стійко активного РА, викликати у значної частини хворих ремісію і зберігати досягнутий результат впродовж тривалого часу. До групи цих засобів відносять препарати золота, цитостатичні імунодепресанти, Д-пеніциламін, амінохолінові сполуки, сульфаніламідні препарати.
Пріоритетне значення тієї чи іншої групи препаратів залежить від конкретної клінічної ситуації. На мал. 2 наведена в загальній формі тактика та стратегія лікування РА (за А.П.Мешковым, 1994 (таблиця 5.11.).
І. Базисні засоби або засоби, що модифікують перебіг РА.
У даний час підхід до лікування РА і базисної терапії суттєво змінився. В даний час широко рекомендується рання “агресивна” терапія базисними препаратами. Підгрунтям для цього є відсутність на ранній стадії РА паннусу, деформацій, остеопенії і остеопорозу, тяжких ускладнень, сформованих аутоімунних механізмів, висока вірогідність розвитку ремісії. Мета ранньої базисної терапії – швийдко і стійко пригнітити активний імунозапальний процес і попередити таким чином необоротну деструкцію суглобів.
Базисні засоби. Їх дія розрахована на імунодепресію, тобто втручання різними для кожного препарату шляхами в інтимні патогенетичні механізми РА. Вони здатні на тривалий час пригнічувати активність захворювання, стабілізувати рентгенологічну картину і навіть сприяти заживленню кісткових ерозій.
Найбільш частим показом до застосування базисних препаратів є РА, перебіг якого не контролюється НСПЗП (Сигидин Я.А., 1990).
Показами до застосування базисних препаратів при РА є (Barnes C.G., 1990):
1.
Збереження активності ревматоїдного процесу впродовж 6 міс., незважаючи на постійний прийом НСПЗП.
2.
Поява ознак прогресування захворювання:
a)
втягенння в патологічний процес нових суглобів;
b)
виявлення наростання титру РФ;
c)
виявлення при рентгенологічному дослідженні початкових ознак деструкції суглобового хряща (звуження суглобової щілини) та кісткових ерозій.
Таблиця 5.11.
Тактика і стратегія лікування РА.
??????????? ?????? ??
Призначити один з нестероїдних протизапальних препаратів
Через 7-10 днів оцінити місцевий ефект терапії
Ефект є | Ефекту немає
Продовжити лікування | Змінити НСПЗП
Через 1 місяць оцінити вплив НСПЗП на активність процесу
Активність зменшилася | Активність не зменшилася
Продовжити лікування | Змінити НСПЗП
Через 6 місяців оцінити вплив НСПЗП на стан кістково-суглобової тканини і перебіг процесу
Кістково-хрящової деструкції і ознак генералізації процесу немає | З’явилася кістково-суглобова деструкція чи інші ознаки прогресування РА
Продовжити лікування НСПЗП | Підключити один з базисних засобів
Через 6 місяців оцінити вплив обраного базисного засобу на динаміку кістково-суглобової деструкції і перебіг процесу
РА не прогресує | РА прогресує
Лікування продовжити | Змінити базисний засіб і т.д.
3.
Потреба у великих дозах гормонів та глюкокортикоїдна залежність.
Таким чином, згідно з вказаними показами, базисні або “модифікуючі хворобу” антиревматичні засоби потрібно призначати відразу після постановки вірогідного діагнозу активного ревматоїдного артриту .
Загальними особливостями терапевтичного впливу базисних препаратів є:
- Повільний розвиток лікувального ефекту і повільне досягнення терапевтичного ефекту (зазвичай через 3-5 міс. після початку лікування);
- Виразне пригнічення імунних, лабораторних, клінічних проявів хвороби;
- Сповільнення темпів суглобової деструкції;
- Збереження ознак покращання і навіть ремісії впродовж декількох місяців після відміни препарату, що пов’язано з кумуляцією лікарських засобів в організмі;
- Подібна ефективність усіх базисних засобів (особливо на ранній стадії недуги), яка знижується відповідно до прогресування хвороби, коли на перший план виступає індивідуальний підбір препаратів;
- Висока частота побічних реакцій, які, головним чином, і зумовлюють припинення лікування та відміну препарату.
Препарати золота. Механізм дії: препарати золота нагромад-жуються в системі мононуклеарних фагоцитів і синовіальної оболон-ки, де гальмують функцію макрофагів, нейтрофілів, імунопатологічні реакції і утворення ревматоїдного фактору, пригнічують активність комплементу, синтез прозапальних простагландинів, вихід з лізосом протеолітичних ферментів.
Для ауротерапії використовують препарати з дом”язовим та пероральним способом введення: кризанол, санакризин, міокризин, ауранофін, сальганол-В, ауроміоза та інші.
Кризанол - суміш 70% кальція ауротіопропанолсульфатону та 30% кальція глюконату. 1 мл препарату вміщує 17 мг здота.Вводять дом"язово спочатку 0,5 мл 5% розчину, а потім по 1 мл 2 рази у тиждень 2 місяці, потім по 1 мл 1 раз у тиждень 7-8 місяців, поті по 2 мл 1 раз у 2 тижня. Лікування тривале. Покращання наступає після введення 300-400 мг золота.
Санакризин - вводиться дом"язово по 50 мг ( 25 мг золота) ана-логічно кризанолу.
Ауранофін - препарат золота для прийому всередину. Добова доза 6 мг.
При лікуванні препаратами золота можливі наступні побічні реакції: дерматити та шкірний висип (“золотий дерматит”), стоматит, випадіння волосся, кон’юнктивіт, лихоманка, ураження нирок, тромбоцитопенія, лейкопенія, апластична анемія, ураження печінки, проноси.
Тривале застосування препаратів золота здатне загальмувати прогресування РА, індукувати ремісію, навіть на 4-5 років, в окремих випадках відновити кісткову структуру, незважаючи на узури. Показами до призначення препаратів золота є суглобова форма ревматоїдного артриту при відсутності ефекту від терапії НСПЗП, швидке прогресування РА, кісткова деструкція, високі титри ревматоїдного фактора. Потрібно зазначити, що ауротерапія ефективна при серопозитивному РА, а при серонегативному виявляється не дієвою та погано переноситься хворими.
Імунодепресанти-цитостатики. На сьогодняшній день ці препарати є найпотужнішими засобами патогенетичної терапії ревматоїдного артриту. Більшість ревматологів починають базисну терапію РА саме із застосування метотрексату. Показами до їх застосування є:
- РА з яскравими системними проявами, васкулітами, псевдосептичним синдромом;
- Важкі та швидко прогресуючі варіанти РА при недостатньому ефекті НСПЗП і протипоказах або непереносимості інших базисних засобів;
- Неефективність