обидвох органах, повнокрів’я і тромбозу судин (при еритремії).
Основним симптомом ГЛС любої етіології є збільшення печінки і селезінки, розміри органів при цьому дуже варіабельні. При захворюваннях печінки консистенція обох органів є щільною (особливо при цирозі і раку печінки). Величина органів коливається залежно від стадії захворювання і не завжди відображає тяжкість процесу. На пізніх стадіях цирозу при вираженій печінковоклітинній недостатності розміри печінки зменшуються. Селезінка збільшується пізніше, ніж печінка. В періоди загострень спостерігається болючість при пальпації органів. Однак мають місце деякі відмінності перебігу ГЛС.
При застої в печінці селезінка незначно збільшується і гіперспленізм відсутній.
При портальній гіпертензії селезінка м.б. великою, а при деяких формах цирозу селезінка є більшою, ніж печінка. При цьому є виражений гіперспленізм.
Інфільтративні зміни м.б. однако виражені в обидвох органах (сепсис, інфекційний ендокардит), можуть локалізуватись переважно в селезінці при мієлопроліферативних захворюваннях і лімфомах, переважно в печінці при деяких захворюваннях нагромадження.
Часто ГЛС зумовлений впливом багатьох факторів і його динаміка є непередбачливою.
На третьому етапі необхідно деталізувати діагноз. Необхідно уточнити наявність реплікації вірусів В, С, Д, визначити активність процесу, стадію процесу, наявність ускладнень. При цирозі важливо визначиити ступінь портальної гіпертензії і печінкової недостатнвості. Визначаємо характер порушених функцій, ступінь печінково-клітинної недостатності, активність процесу.
Активність запального процесу оцінюємо за показниками біохімічних та імунних досліджень (тимолова проба, г-глобуліни, активність амінотрансфераз сироватки крові, рівень імуноглобулінів, антитіл), а також за даними пункційної біопсії печінки. При вірусних ураженнях необхідно підтвердити або заперечити наявність реплікації вірусу.
При дифузних ураженнях печінки необхідно, виключаючі і спадкові ферментопатії (дефіцит б1-антитрипсину), хвороби нагромадження, муковісцидоз, вторинні ураження печінки при патології інших органів і систем.
Біохімічні синдроми.
Синдром цитолізу (СЦ) відображає руйнування гепатоцитів, неспецифічну реакцію на дію ушкоджуючих факторів. В основі цитолізу лежить зміна проникливості мембран клітин і їх органел, які приводять до виділення складових частин у кров. Синдром цитолізу розвивається при гострих вірусних гепатитах, медикаментозних і токсичних ураженнях печінки. Нерідко причиною є аутоімунні процеси, місцеві порушення гемодинаміки, цироз печінки, підпечінкові жовтяниці, непостійний холестаз, пухлинні процеси в печінці.
Для синдрому цитолізу характерним є підвищення активності АлАТ, АсАТ, органоспецифічних ферментів: гамма-глютамінтрансферази (ГГТФ, норма -15-106 ум. од –чол., 10-66 ум. од. – жінки), фруктозо-моно-фосфатальдолази (ФМФА), глютаматдегідрогеназа (ГлДГ, норма 0-0,9 ум. од.,) лактатдегідро-геназа (ЛДГ, норма 100-340 ум.од.), алкогольдегідрогенази (АДГ), сорбітдегідрогеназа, глутатіон-S-трансферази, гіпербілірубінемія (за рахунок переважно прямої фракції), гіпоальбумінемія, зниження активності холінестерази.
При оцінці результатів дослідження індикаторів синдрому цитолізу необхідно врахувати, що причини його м. б. різними, як і ступінь гіперферментії.
Синдром холестазу зумовлений порушенням відтоку її компонентів в печінці і крові. Виділяємо внутрішньопечінковий холестаз, який розвиваєть-ся на рівні гепатоциту і жовчевих ходів і позапечінковий холестаз, зумовлений порушенням відтоку жовчі внаслідок механічних перешкод у позапечінкових жовчевидільних шляхах.
Синдром холестазу спостерігається при багатьох захворюваннях гепатобіліарної системи. Одночасно морфологічні і функціональні зміни, характерні для холестазу, можуть мати місце при ураженнях інших органів. Морфологічним проявом холестазу є нагромадження жовчевих пігментів в гепатоцитах і (або жовчевих протоках).
Форми холестазу:
-
парціальний холестаз характеризується зменшенням об’єму секреції жовчі;
-
дисоційований холестаз пов’язаний тільки із затримкою окремих компонентів жовчі.
Внутрішньопечінковий холестаз.
Початковий рівень холестазу зумовлений змінами органел гепатоцитів – жовчесекреторним апаратом. Протоки портального тракту є кінцевим рівнем внутрішньопечінкового стазу.
Синдром інтраглобулярного холестазу може спостерігатись при усіх захворюваннях, пов’язаних з ушкодженням паренхіми печінки: гепатитах (вірусних, токсичних) з холестазом, захворюваннях з дефектами клітинних органел і ферментних систем, які визначають утворення і екскрецію жовчі.
Екстраглобулярний холестаз спостерігається при обструктивно-запальних процесах в портальних полях: гранулематозах, інфільтративно-запальних або неопластичних з деструкцією дуктул (первинний біліарний цироз, хвороба Каролі, саркоїдоз, туберкульоз, лімфогрануломатоз, ін.).
Комбінований інтра- і екстрапечінковий холестаз розвивається:
-
при вторинному склерозуючому холангіті (часта форма холестазу при конкрементах проток і їх стриктур);
-
інтрапечінковому перихолангіті у хворих з первинним склерозуючим холангітом;
-
хронічному деструктивному холангіті у хворих первинним біліарним цирозом, неспецифічним виразковим колітом.
При цьому характерною є ізольована інфільтрація портальних полів, деструкція жовчевих ходів.
Основною причиною внутрішньопечінкового холестазу є порушення синтезу жовчевих кислот із холестерину в гладкій ендоплазматичній сітці із затримкою їх виділення. При цьому ушкоджується структура жовчевої міцели, що визначає циркуляцію жовчі.
Другою ймовірною причиною внутрішньопечінкового холестазу м.б. порушення проникливості жовчевих капілярів (каналікул). При цьому втрачається багато рідини, що веде до згущення жовчі. Останнє зумовлює утворення жовчевих тромбів. Регургітація жовчі і альбумінохолія пояснюють розвиток внутрішньопечінкового холестазу вірусної, медикаментозної, гормональної етіології – підгострих і гострих форм холестазу.
Затруднення відтоку жовчі може привести до підвищеної анаболічної активності гепатоцитів, зумовленої порушенням печінково-кишкової циркуляції компонентів жовчі, зокрема жовчевих кіслот і холестерину. Синтез останніх саморегулюється, тому холестаз веде до надмірного їх утворення в гепатоцитах. Одночасно зростає синтез фосфоліпідів і транспортних білків. Важливу роль відіграють клітинні імунні реакції в розвитку холестазу при первинному біліарному цирозі, саркоїдозі.
Позапечінковий холестаз: в основі є порушення відтоку жовчі механічними факторами – конкрементами, пухлиною воріт печінки, гострий і хронічний панкреатит, пухлина підшлункової залози, стриктури і склероз позапечінкових жовчевидільних ходів, захворювання двандцятипалої кишки (стеноз сфінктера, пухлина великого дуоденального соска, дивертикул).
Біохімічні прояви обох форм холестазу ідентичні і характеризуються підвищенням активності лужної фосфатази, гамма-глютамілтранспептидази, холестерину, білірубіну (переважно зв’язаного), жовчевих кислот.
Отже, при виявленні ознак холестазу, зокрема у дітей раннього віку, необхідно виключити наступні захворювання.
1.
Інфекційні захворювання печінки: вірусний гепатит, СMV, герпес-вірусна інфекція, краснуха, вітряна віспа, ентеровірусна інфекція, реовірусна (тип 3) інфекція, токсоплазмоз, сифіліс, туберкульоз, лістеріоз.
2.
Вплив токсинів: сепсис, медикаменти, парентеральне харчування.
3.
Метаболічні захворювання печінки:
-
порушення обміну амінокислот (тирозинемія, гіперметіонемія); порушення обміну ліпідів (хв. Вольмана, Німана-Піка, Гоше);
-
Порушення обміну вуглеводів (галактоземія, фруктоземія, глікогенози);
-
Інші метаболічні
