Плевроскопія – огляд легеневої та пристінкової плеври зо допомогою торакоскопу. Використовують для з’ясування етіології плеврального випоту (ТБ чи злоякісний). Пункційна біопсія встановлює природу ТБ випоту.

Диференціальна діагностика. Біль при фібринозному плевриті необхідно відрізняти від міжреберної невралгії, оскільки при обох захворюваннях немає змін на рентгенограмі. Проте невралгії характерні больові точки за ходом міжреберних нервів, а також посилення болю при нахилянні тулуба в уражений бік. При плевриті ж біль посилюється при нахилах в здоровий бік. Субфебрильна температура тіла, виражені реакції на туберкулін властиві фібринозному плевритові ТБ етіології.

Транссудат або ексудат може утворюватися при інфаркті легень, саркоїдозі, пухлинах легень або інших органів.

Транссудативні випоти бувають при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному синдромі, мікседемі.

Фізико-біохімічні характеристики транссудату й ексудату

Характеристика випоту | Транссудат | Ексудат

Прозорість | Прозорий | Прозорий

Колір | Блідо-жовтий | Жовтий, жовто-червоний, червоний, білий

Консистенція | Рідка | Рідка, сметанкоподібна, крихтоподібна

Запах | Немає | Немає, іноді гнильний

Питома вага | Менше 1015 | Більше 1015

Білок (г/л) | Менше 30 | Більше 30

Проба Ривальта | Негативна | Позитивна

Активність ЛДГ | < 1,6 ммоль/(л•год) | > 1,6 ммоль/(л•год)

Вміст клітин | < 1х109/л | > 1х109/л

Співвідношення вмісту в плевральній рідині і сироватці крові: - білка

- ЛДГ |

< 0,5

< 0,6 |

> 0,5

> 0,6

Ексудат виявляють при захворюваннях інфекційної природи (бактеріальної, вірусної тощо), панкреатиті, системних захворюваннях сполучної тканини, постінфарктному синдромі Дреслера, екзогенному алергічному альвеоліті.

Диференціальна діагностика ексудативного плевриту

Ознаки | ТБ плеврит | Неспецифічний плеврит | Раковий плеврит | Кардіогенний (застійний) транссудат

Анамнез | Контакт з хворим на ТБ і інфікуван-ня МБТ, локальні форми ТБ легень | Пневмонія, абсцес, гангрена легені | Новоутворення легень, плеври | Некомпенсовані хвороби серця

Симптоми | Гострий, підгострий або поступовий початок. Болі в грудях, сухий кашель, інтоксикація | Гострий початок, прояви основної хвороби | Поступовий розвиток, тупі болі в грудях, задишка, сухий кашель | Безсимптомний розвиток, симптоми серцевої недостатності

Температура | Фебрильна, субфебрильна | Фебрильна, гектична | Нормальна, субфебрильна | Нормальна

Гемограма | Лімфоцитоз, помірно прискорена ШОЕ | Лейкоцитоз, значне приско-рення ШОЕ | Лейкоцитоз, постійне зростання ШОЕ | В межах норми

Випіт | Солом’яно – жовтий, прозорий питома щільність 1015 – 1020, білок – 30 г/л і більше, лімфоцити, проба Ривальта позитивна; МБТ–, рідко МБТ+ | Мутнуватий, питома щільність 1018, білок – 30 г/л і більше, нейтрофіли, полінуклеари, моноцити, проба Ривальта позитивна; МБТ– | Кров’янистий, прозорий або мутний питома щільність 1018, білок – 30 г/л і більше; цитоз – атипові клітини, ракові, мезотелій, клітини крові; проба Ривальта позитивна; МБТ– | Прозорий, солом’яно – жовтий, питома щільність 1008 – 1015, білок менше 2,5 г/л; проба Ривальта негативна; МБТ–

Динаміка випоту після евакуації | Поступово зменшується і розсмоктується під впливом лікування ПТП | Не наростає, розсмоктується під впливом неспецифічного лікування | Наростає швидко, ексудація не припиняється | Може наростати при збереженні декомпенсації серцевої діяльності

Якщо етіологія плевриту не вдалося вияснити, його розглядають як ТБ і застосовують ПТП. Іноді при алергічних ТБ плевритах досягають швидкого ефекту на фоні неадекватної антибактеріальної та десенсибілізуючої терапії і виставляють діагноз неспецифічного плевриту. В таких пацієнтів часто протягом 2-3 років розвивається ТБ легень або інших органів.

Лікування проводять за стандартними режимами хіміотерапії в умовах стаціонару протягом не менше 6-8 місяців. Якщо у хворого одночасно діагностовано ще якась форма ТБ легень чи інших органів, хіміотерапію застосовують відповідно до її характеру і поширеності. Також призначається гормонотерапія за схемою, вітамінотерапія, дезінтоксикаційна, десенсибілізуюча, розсмоктувальна, симптоматична терапія. Обов’язково проводять пункції з евакуацією плеврального ексудату до його ліквідації.

Наслідки. При своєчасно розпочатому повноцінному лікуванні настає повне розсмоктування ексудату. Іноді можливе його осумкування, формування плевральних нашарувань, деформація діафрагми, облітерація косто-діафрагмального синуса. Якщо ж діагноз плевриту встановлений пізно, рідина не розсмоктується і не проводять її аспірації, можуть розвитися плеврогенний цироз, емпієма плеври. При неповноцінному лікуванні плевриту через 1-2 роки можливий розвиток ТБ.

Гнійний ТБ плеврит (емпієма) – це ТБ плеври з накопиченням гнійного ексудату.

Клінічна картина: виражена інтоксикація, температура – 38-39оС і вище, нічні поти, слабкість, зниження маси тіла, блідість, тахікардія; поступово наростає задишка, біль в боці, сухий кашель.

Діагностика. У крові: ШОЕ – 40-60 мм/год, лімфопенія, зсув ліворуч, помірний чи високий лейкоцитоз.

Ускладнення емпієми – утворення нориць: бронхоплевральних чи торакальних.

Клініка бронхоторакальної нориці – пневмоплевриту зі сполученням бронха та порожнини через дефект. При кашлі виділяється гній, іноді повним ротом. Біль у боці при евакуації плеврального вмісту відсутній, що пов’язане з негативним тиском у плевральній порожнині. Якщо ввести у плевральну порожнину барвники або ароматичні речовини, то при кашлі вони з’являються в роті.

На рентгенограмі: легеня цілком або частково колабована, виявляється горизонтальний рівень рідини у плевральній порожнині.

Лікування. При емпіємі необхідні інтенсивне лікування в умовах стаціонару, дренування плевральної порожнини, введення внутрішньоплеврально ПТП, антибіотиків, а у випадку переходу в хронічну форму – хірургічне втручання (декортикація плеври).