Диференційна діагностика

Доцільно провести диференційну діагностику гідроцефалії з рахітом: в даному випадку діагноз рахіт можна виключити, так як немає характерних для рахіту змін з боку кісткової системи – рахітичні чьоткі та рахітичні браслети, гарісонова борозна, зі слів матері дитина з народження отримувала повний курс профілактики рахіту.

Щодо проведення диференційної діагностики з пухлинами головного мозку: то спільними з гідроцефалією симптомами є загально мозкові симптоми, але проведені додаткові інструментальні та лабораторні методи дослідження не дають підстави встановит діагноз пухлини головного мозку.

Але головним моментом в диференційній діагностиці є безперечно той факт, що в анамнезі у дитини мала місце постзапальна гідроцефалія і встановлена лікворошунтуюча система. Дані об’єктивного дослідження, анамнезу захворювання ( поступове погіршення загального стану дитини ) дає чіткі підстави без сумніву встановити діагноз гідроцефалія.

Клінічний діагноз

Виходячи зі скарг хворого, анамнезу захворювання, даних об’єктивного обстеження та даних додаткових інструментальних методів дослідження, а також проведеної диференціальної діагностики можна встановити клінічний діагноз:

Набута хронічна прогресуюча гідроцефалія., неспроможність лікворошунтуючої системи після попередньої вентрикулоперитонеостомії.

Лікування

Дитині показане оперативне лікування.

Обґрунтування оперативного втручання:

Входячи зі скарг: батьки дитини скаржаться на швидке збільшення розмірів голови у дитини, відставання у фізичному розвитку – дитина стоїть лише з підтримкою, самостійно не ходить. Також відмічається підвищена збудливість та дратливість. Виходячи з анамнезу даного захворювання: дитина у віці 1 міс перехворіла на менінгоенцефаліт, що призвів до розвитку пост запальної гідроцефалії. Консервативна терапія виявилась неефективною. У грудні 1999 року дитині проведена правобічна вентрікулоперитонеостомія. Але в подальшому окружність голови знову почала збільшуватися спочатку повільно, але потім стрімко випереджаючи вікові норми. Погіршився загальний стан дитини – дитина відстає у фізичному та нервово-психічному розвитку, стала більш неспокійною та дратливою. Виходячи з даних об’єктивного дослідження : Загальний стан дитини середньої важкості, важкість стану обумовлена гідроцефальним синдромом. Дитина лежить або сидить у ліжку, самостійно не стоїть (стоїть лише з підтримкою) і не ходить. Свідомість ясна. Дитина неадекватно реагує на огляд – проявляється дуже значна дратливість, довго не заспокоюється на руках у матері. Окружність голови = 59 см. Візуально голова має непропорційно великі розміри по відношенню до тулуба, мозковий череп значно переважає над лицевим черепом, лобова кістка ніби “нависає” над відносно невеликим скелетом обличчя, шкіра на голові стоншена, гіпотрофічна, венозна сітка розширена. Черепні шви розширені – сагітальний шов до 0,5 см. Переднє тім’ячко розміром 6 х 6,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, не пульсує. Заднє тім’ячко розміром 1 х 1,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, не пульсує. Виходячи з даних спеціального неврологічного дослідження: наявності загальномозкової симптоматики, порушення функції черепних нервів ІІІ, IV, VI пари: спостерігається горизонтальний ністагм. Визначається симптом “сонця що сідає”, симптом Грефе - позитивний . Виходячи з даних додаткових інструментальних методів дослідження, які виявили функціональну недостатність лікворошунтуючої системи від попередньої вентрикулоперитонеостомії.

Отже враховуючи вище перераховане дитині показане оперативне втручання – Вентрикулоперитонеостомія зліва та видалення лікворошунтуючої системи, яка використовувалась раніше.

Протокол операції

Вентрикулоперитонеостомія зліва та видалення лікворошунтуючої системи, яка використовувалась раніше. Дата операції – 15.10.00

Операція проводиться під комбінованою – інкубаційною та внутрішньовенною анестезією.

Дугоподібний розріз м’яких тканин зліва в потилично – тім’яній ділянці. Накладання фрезьових отворів. Лікворошунтуюча система проведена підшкірно по боковій поверхні шиї, передній і боковій поверхні грудної та черевної порожнини. Вентрикулярним кінцем лікворошунтуючої системи шунтований задній ріг лівого бічного шлуночка, по системі поступає чистий прозорий ліквор. Дистальний кінець лікворошунтуючої системи проведений у черевну порожнину. Видалена лікворошунтуюча система зліва, яка використовувалась раніше.

Післяопераційне лікування та прогноз

З метою постійного динамічного контролю за станом дитини показане лікування у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.

Постільний режим, годування починати з пиття по назогастральному зонду починаючи з 2-ї доби після операції.

Катетеризація периферичної вени. Інфузійна терапія – 80-100% фіз. потреби – розчинами 5% розчин глюкози, 0,9% розчин натрію хлориду. Корекція електролітів 25% розчином магнію сульфату, 10% розчином кальцію хлориду, 5% розчином калію хлориду. Симптоматична терапія – антигістамінні препарати (Супрастин 0,2 мл в/в кожні 6 год), вітамінотерапія (віт С 5% в/в), знеболювання – в першу добу після операції – Морфіну гідрохлорид 1% 0,2 мл в/м через 4 години, у 2-гу добу - Морфіну гідрохлорид 1% 0,2 мл в/м через 6 години, з 3 по 6 добу – Кеторол 3% 0,3 мл в/м кожні 6 годин.

Антибіотико терапія: Тієнам 125 мг в/в через 8 год., Метрогіл – 15 мл в/в через 8 год.

Обробка асептичними розчинами та перев’язування операційної рани щоденно.

Прогноз для життя та здоров’я відносно сприятливий, але функціональний строк роботи лікворошунтуючої системи коливається від 1 до 5-8 років в залежності від виробника, тому повне виліковування не настане, але прогнозується регресування патологічних симптомів, пов’язаних з гідроцефальним синдромом.

Щоденники

16.10.00

Перша доба після операції. Стан дитини тяжкий. Важкість стану обумовлена важкістю операції. Температура тіла = 38,0 С, ЧСС=124, ЧД=24. Шкірні покриви блідо-рожеві чисті. Тони серця гучні, патологічних шумів не вислуховується, В легенях дихання жорстке рівномірне над обома легеневими полями. Діурез в нормі. Стан операційної рани задовільний. Продовжується призначене лікування.

17.10.00

Стан дитини середньої важкості. Важкість стану обумовлена важкістю операції. Температура тіла = 37,2 С, ЧСС=120, ЧД=26. Шкірні покриви блідо-рожеві чисті. Тони серця гучні, патологічних шумів не вислуховується, В легенях дихання жорстке рівномірне над обома легеневими полями. Діурез в