ПАСПОРТНІ ДАНІ

Ф.И.О.: x

Вік: 45 років.

Домашня адреса: р. Горловка Донецької області

Місце роботи: домогосподарка.

Діагноз під час вступу: хронічний міелолейкоз II ст., метапластична анемія.

СКАРГИ

У момент огляду хворий скарг не пред'являє, відчуває себе задовільно.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рахує себе хворий з початку березня 1997 року, коли поступово протягом декількох днів з'явилися загальна слабкість, слабкість в ногах, головні болі, запаморочення, нудота, підвищення температури до 37,5С, зник апетит, погіршився зір. Напередодні після видалення зуба була кровотеча. Також хвора відзначає порушення менструального циклу протягом 5 років у вигляді прискореного кровомазання кілька разів в місяць, останні 2 місяці місячні мізерні 1-2 дні. Була госпіталізована в терапевтичне відділення за місцем проживання, потім 11 квітня направлена в гематологічне відділення ДОЛКО для підтвердження діагнозу.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Хвора x, 1952 роки народження. Туберкульозом, гепатитами, малярією, на венеричні захворювання не хворіла, гемотрансфузій не було. В 1968 році перенесла операцію з приводу фиброаденоми молочної залози, в 1990 — з приводу гострого апендициту. Пологів — 2, абортів — 6.

Алергії на продукти, пилок рослин і лікарські препарати немає.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Стан хворого задовільний. Статура нормостенична, зниженого живлення. Свідомість ясна, хворий адекватно реагує на оточуючу обстановку.

Шкіра землистого відтінку, слизисті нормального забарвлення, шкірних висипань не спостерігається. Вогкість і еластичність шкіри не змінена. Підшкірна клітковина помірно виражена, товщина шкірної складки на животі — 4 см. Набряки не визначаються. Симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса негативні. Зіниці однакового діаметра, ністагм відсутній. Слизиста ротовій порожнині рожевого кольору, без патологічних змін. Запаху з рота немає. Мова звичайної величини, рожевого кольору. Мигдалини рожевого кольору, не виступають за межі дужок. Лімфатичні вузли всіх груп не збільшені, безболісні при пальпації, рухомі, не спаяні з шкірою. Щитовидна залоза не збільшена. Деформації кісток і суглобів не знайдено, хрускоту при русі немає.

Грудна клітка нормостенична, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання, тип дихання —грудной, ЧД=16. Голосове тремтіння не змінено, перкуторний звук над всією поверхнею легенів — ясний легеневій. Межі легенів приведені в таблиці 1, рухливість легеневого краю — в таблиці 2.

Верхні межі легенів: праве спереду — на 4 см вище за ключицю, праве ззаду — на рівні VII шийного хребця; ліве спереду — на 5 см вище за ключицю, ліве ззаду — на рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва — 5 см, справа — 4 см.

Дихання везикулярне, додаткових шумів немає.

Серцевий горб не визначається. Верхівковий поштовх в 5 міжребер’я по середнньоключичній лінії. Пульсації шийних судин немає. Пульс ритмічний, частота — 96 ударів в хвилину, задовільного наповнення, нормальної величини, на ділянці пальпації стінка артерії м'яка, еластична, без осередкових змін.

Межі серця дані в таблиці 3.

Аускультація серця: тони серця чисті, додаткових шумів немає.

Живіт збільшений в розмірах, практично не бере участь в акті дихання, видима перистальтика не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, м'язового захисту і резистентності немає. Симптом флюктуації негативний. Сигмовідная кишка пальпується у вигляді тяжа 2 см в діаметрі, стінка еластична, безболісна, бурчання немає. Сліпа кишка пальпується у вигляді тяжа діаметром 3 см, стінка еластична, безболісна, є невелике бурчання. Симптом Щеткина-Блюмберга негативний. Печінка виступає з-під ребрової дуги на 4-5 см. Розміри печінки: по правій серединноключичної лінії — 15 см, по передній серединній — 10 см, по лівій ребровій дузі — 6 см. Край печінки рівний, консистенція щільна, поверхня мелкобугриста. Селезінка значно збільшена, нижній край її визначається нижче за рівень пупка на 3 см. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацкого з обох боків негативний.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На основі скарг і об'єктивного дослідження у даного хворого можна запідозрити хронічний миелоцитарний лейкоз:

1. Значне збільшення печінки і селезінки.

2. Відсутність виражених некротичного і геморагічного синдромів.

3. Виражені симптоми інтоксикації.

Таким чином, можна сформулювати попередній діагноз:

ОСН: хронічний миелоцитарний лейкоз II стадії.

ПЛАН ПОДАЛЬШОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Хворому необхідно призначити наступні основні методи дослідження:

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові від 11.04.97 г.: еритроцити — 2,9*1012, Hb — 95 г/л, ЦП — 1,0, лейкоцити — 255*109, міелобласти — 13%, проміелоцити — 6%, міелоцити — 30%, нейтрофіли: юні — 5%, палочкоядерні — 17%; моноцити — 6%.

Загальний аналіз крові від 5.05.97 г.: еритроцити — 3,01*1012, Hb — 100 г/л, ЦП — 1,0, лейкоцити — 105*109, миелоцити — 2%, нейтрофіли: юні — 3%, палочкоядерні — 8%, сегментоядерні — 66%; лімфоцити — 2%.

Загальний аналіз сечі від 11.04.97 г.: к-ть — 120 мл, колір жовтий, прозора, отн. густина — 1016, реакція слабо-кисла, білка і глюкози немає.

Оглядова рентгенографія грудної клітки від 11.04.97 г.: легеневі поля звичайної прозорості, діафрагма на рівні V ребра, рухома, синуси вільні. Серце звичайної форми, межі не розширені.

УЗІ органів черевної порожнини від 26.03.97 г.: печінка нормальної ехогенностіи, дифузної дрібнозернистої ехоструктури, сагітальний розмір правої частки 17 см, лівої — 7 см, край на 6-8 см нижче ребровій дуг. Просвіт холедоха — 3 мм Підшлункова залоза розмірами 25 х 9 см, нормальних ехогенності, зерниста, однорідна, контури хвилясті. Нирки нормальних розмірів і структури, зміщені вниз збільшеною печінкою і селезінкою. В області правого яєчника кістозна порожнина з рідким вмістом близько 5 см в діаметрі. В черевній порожнині вільної рідини немає, брижеєчні лімфовузли збільшені.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ

При додаткових методах дослідження підтверджується діагноз хронічного міелоцитарного лейкозу з