Лікування аритмій серця - одне з найбільш суперечливих питань кардіології. Відомо, що багато розладів серцевого ритму роблять серйозний негативний вплив на якість життя, мають несприятливе прогностичне значення і тому вимагають лікування. З другого боку, у ряді рандомізірованих багатоцентрових досліджень (Coplen, CAST-1, CAST-11 і ін.) показано, що тривалий прийом антиаритмічних препаратів, що відносяться до 1 класу по класифікації Vaughan Williams, може несприятливо впливати на життєвий прогноз. У зв'язку з цим представляється очевидним, що метою антиаритмічної терапії повинне бути не тільки і не стільки усунення самої аритмії, скільки поліпшення якості життя хворого з гарантією безпеки цього лікування.

Лікар, що обстежує пацієнта з яким-небудь порушенням серцевого ритму або провідності, зобов'язаний в першу чергу розібратися в характері аритмії і визначити її клінічне значення. Необхідно встановити, чи має потребу хворий в спеціальній антиаритмічній терапії. Такі порушення ритму, як синусна брадикардія, міграція водія ритму, синусна аритмія, рідкісні монотонні пізні екстрасистоли, вислизаючі скорочення, повільні ектопічеськіє ритми, порушення передсердної і шлуночкової провідності, звичайно не вимагають спеціальної терапії. Більш того, іноді лікар, звертаючи дуже велику увагу на таке нешкідливе порушення ритму, сприяє розвитку ятрогенного страждання, оскільки хворий починає надмірно прислухатися до своїх хворобливих відчуттів, що може сприяти розвитку невротичного стану. Тому при виявленні безпечної аритмії у відсутність органічного захворювання серця лікарю не слід фіксувати увагу пацієнта на знайдених змінах. Потрібно пояснити, що аритмія нічим не загрожує і не вимагає спеціального лікування. Проте в деяких випадках хворого, який дуже стурбований наявністю у нього аритмій, переконати в цьому не вдається. Тоді доводиться призначати симптоматичну терапію (седатівниє, метаболічні, загальнозміцнюючі препарати).

Визначаючи тактику лікування аритмій, слід в першу чергу спробувати встановити їх етіологію, тобто захворювання, що лежить в їх основі. Іноді етіологічна терапія сама по собі достатня для усунення аритмії без використовування спеціальних антиаритмічних засобів, застосування яких без дії на основне захворювання нерідко малоефективне, Це торкається, зокрема, порушень ритму у хворих на тиреотоксикоз, ревмокардит, міокардит різної етіології, гострі форми ІБС і деякі інші захворювання.

При хронічних захворюваннях серця етіологічна терапія у багатьох випадках неможлива або неефективна. Проте при уважному обстеженні хворого можна виявити патогенетичні чинники і умови, сприяючі розвитку аритмії: психоемоційні реакції, симпатичні або парасимпатичні впливи, арітмогенноє дія медикаментозних препаратів, порушення електролітного балансу, метаболічний ацидоз і ін. Їх усунення і терапевтична дія виконують важливу роль в успішному лікуванні хворих з аритміями. Так, аритмії, провоковані психоемоційними діями, як за наявності органічного захворювання серця, так і у відсутність останнього, можуть бути усунені за допомогою психотропних препаратів і інших методів дії на емоційну сферу, аритмії, провоковані збудженням блукаючого нерва (звично на фоні брадикардії) - застосуванням холінолітічеськіх засобів; при аритміях, що виникають на фоні фізичних і психічних навантажень, синусної тахікардії, як правило, ефективні b-адреноблокаторы; якщо аритмії пов'язані з гипокаліємієй і інтоксикацією серцевими глікозидами, показані препарати калія, діфенін. Аритмії на фоні метаболічного ацидозу, як правило, резистентні до лікування антиаритмічними препаратами без корекції кислотно-лужного стану.

Після оцінки етіологічних і патогенетичних чинників легше вибирати серед численних засобів і методів антиаритмічної терапії ті, які показані даному конкретному пацієнту.

Вибір антиаритмічного препарату для конкретного пацієнта в значній мірі залежить від форми аритмій, оскільки багато антиаритмічних засобів впливають вибірково або переважно на конкретні форми розладу ритму.

Спектр дії антиаритмічних препаратів

Характер аритмії

Ефективні препарати

Синусна тахікардія

b-Адреноблокаторы, соталол, вераміл

Суправентрікулярная екстрасистолія

Аміодарон, соталол, b-адреноблокаторы, верапаміл, пропафенон, етацизін, аллапінін, дізопірамід

Шлуночкова екстрасистолія

Аміодарон, соталол, пропафенон, етацизін, аллапінін, дізопірамід

Суправентрікулярная тахікардія:

купірування

Верапаміл, АТФ, аймалін, пропафенон, дізопірамід, новокаїнамід, етацизін

попередження

Аміодарон, соталол, пропафенон, дізопірамід, аллапінін, b-адреноблокаторы

Шлуночкова тахікардія:

купірування

Лідокаїн, мексилетін, аймалін, новокаїнамід, дізопірамід, пропафенон, етацизін

попередження

Аміодарон, соталол, мексилетін, пропафенон, етацизін, аллапінін, дізопірамід, b-адреноблокаторы

Мерехтіння передсердя пароксизмальне

купірування

Аймалін, пропафенон, новокаїнамід, дізопірамід, аміодарон, верапаміл, хінідин

попередження

Аміодарон, соталол, пропафенон, дізопірамід, етацизін, аллапінін

Трепетання передсердя пароксизмальне:

купірування

Аміодарон, верапаміл, b-адреноблокаторы

попередження

Ті ж, що і при мерехтінні передсердя

Стійка миготлива аритмія
(уреженіє ритму шлуночків)

b-Адреноблокаторы, верапаміл, дігоксин

Як видно з таблиці, перелік препаратів, ефективних при конкретних видах аритмій, достатньо широкий, вибираючи препарат, слід в першу чергу мати на увазі найбільшу вірогідність бажаного ефекту і якнайменшу - побічних реакцій.

Необхідно також враховувати індивідуальну чутливість хворого до того або іншого препарату. При розпитуванні пацієнта слід звернути особливу увагу на ефективність раніше вживаних антиаритмічних засобів і їх переносимість, врахувати його психологічну настроєність на прийом того або іншого засобу, віру в його ефективність або, навпаки, негативне до нього відношення. Якщо хворий раніше не одержував препарату, який передбачається йому призначити, але є підстави побоюватися побічних дій, доцільно почати з невеликих пробних доз і, лише упевнившися в хорошій переносимості, застосовувати терапевтичні дози.

Призначення пробних доз швидкодійних препаратів доцільне для оцінки перспективності терапії, призначеної конкретному пацієнту у зв'язку із стійкими аритміями (наприклад, з екстрасистолією). Для визначення ефективності пробних доз і пробних курсів терапії, разом з оцінкою суб'єктивного самопочуття хворого і фізікальним обстеженням, використовують різні методи тривалого електрокардіографічного спостереження. Такий підхід дозволяє не тільки вибрати ефективний препарат, але і уникнути побічних реакцій, зокрема, арітмогенного дії, яка може мати місце при використовуванні будь-якого антиаритмічного засобу.

Призначаючи медикаментозну антиаритмічну терапію, дуже важливо правильно підібрати дозу препарату, причому бажані мінімальні ефективні дози. За відсутності ефекту препарату, що призначається в середніх терапевтичних дозах, переважно не нарощувати останні до