РЕФЕРАТ

на тему:

„Вади серця”

Набуті вади серця у дітей бувають переважно ревматичного походження, набагато рідше вони є наслідком інфекційного ендокардиту.

Недостатність мітрального клапана. Найважливіший симптом — “дуючий” систолічний шум біля верхівки серця, який добре проводиться до лівої пахвової ямки, часто — і на спину. Перший тон біля верхівки ослаблений, нерідко вислуховується посилений третій тон і акцент другого тону над легеневим клапаном. Прогресування вади пов’язане з рецидивами ревматизму; нерідко приєднуються явища стенозу. Розширення меж серцевої тупості, зміщення верхівкового поштовху вліво і донизу відповідають тяжкості вади. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, досить часто і лівого передсердя. Рентгенологічні ознаки збільшення лівих серцевих камер — “мітральна конфігурація”, відхилення контрастованого стравоходу за дугою великого радіуса. Під час ЕхоКГ — дилатація лівих камер, незмикання мітральних стулок, мітральна регургітація.

Мітральний стеноз. Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору — мітральний стеноз — характеризується посиленим (“ляскаючим”) першим тоном і клацаючим тоном відкриття мітрального клапана (“ритм перепела”), рокітливим діастолічним шумом біля верхівки, акцентом другого тону над легеневою артерією. На ЕКГ — гіпертрофія лівого передсердя та правого шлуночка. Рентгенографія виявляє виступаючі ІІ та ІІІ дуги лівого контуру серця, відхилення контрастованого стравоходу за дугою малого радіуса, ознаки венозного застою в легенях. ЕхоКГ — односпрямований рух стулок мітрального клапана, зменшення швидкості раннього діастолічного закриття передньої стулки, зменшення діастолічного закриття мітрального клапана, дилатація лівого передсердя, діастолічний градієнт тиску на мітральному клапані. На відміну від дорослих, у дітей рідко спостерігається ізольований мітральний стеноз — переважає комбінована мітральна вада.

Недостатність аортального клапана. Характерні болі в ділянці серця, задишка при фізичному навантаженні, можуть бути головні болі, запаморочення, “хитання” голови, пульсація артерій шиї (“танок каротид”), синхронне з пульсом звуження і розширення зіниць, високий та швидкий пульс, збільшення систолічного і зниження (аж до нуля) діастолічного і відповідне зростання пульсового тиску.

Межі серця розширені вліво і донизу. Провідною аускультативною ознакою є діастолічний м’який, “дуючий” шум з епіцентром у точці Боткіна або у ІІ міжребер’ї справа; у дітей він також добре вислуховується у ІІ міжребер’ї зліва. Досить часто у ІІ–ІІІ міжребер’ях справа вислуховується грубий систолічний шум внаслідок плину крові через ушкоджений клапан або супровідного аортального стенозу (ізольований або “чистий” стеноз устя аорти у дітей переважно є природженим).

Зміни ЕКГ характеризуються ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, які зростають відповідно вираженості вади. Рентгенологічне дослідження виявляє значне збільшення лівого шлуночка, висхідної частини і дуги аорти, які утворюють “аортальну конфігурацію” серцевої тіні. На ЕхоКГ: незмикання стулок аортального клапана або їх провисання у порожнину лівого шлуночка (у разі бактеріального ендокардиту можливе виявлення вегетацій на стулках), дилатація лівого шлуночка та гіпертрофія його стінок; у режимі Допплер виявляється регургітація (зворотне відтікання) на аортальному клапані.

Ревматизм досить часто призводить до одночасного або послідовного ураження двох або навіть трьох клапанів унаслідок рецидивів при тяжкому перебігу хвороби; клінічна симптоматика в таких випадках складається з комбінації проявів наявних вад серця.

Лікування та профілактика. Лікування хворої на ревматизм в активній фазі дитини слід проводити в стаціонарі. Тривалість постільного режиму залежить від ступеня активності процесу і вираженості кардиту. В разі швидкого зниження активності та слабовираженого кардиту постільний режим має тривати 4 тиж, з наступним поступовим розширенням рухової активності протягом 4 тиж; при активності ІІ–ІІІ ступеня і помірній вираженості кардиту тривалість постільного режиму має становити 6 тиж і приблизно стільки ж — період розширення рухових навантажень. Наявність яскраво вираженого кардиту, недостатності кровообігу потребують суворого постільного режиму протягом усього періоду серцевої недостатності з наступним обережним розширенням протягом 3 міс. Навантаження слід збільшувати поступово, під контролем функціональних проб; обов’язково призначається лікувальна фізкультура. Якщо домінуюючий прояв ревматизму — мала хорея, критерієм для розширення рухового режиму є зникнення м’язової гіпотонії.

Діти, хворі на ревматизм, звичайно не потребують спеціальної дієти, але слід обмежувати солодощі та гострі страви; при серцевій недостатності — обмеження споживання рідини та кухонної солі.

Медикаментозне лікування. З метою санації від стрептокока всім хворим призначається натрієва сіль пеніциліну 50 000 ОД/(кг·добу) внутрішньом’язово 4 рази на добу протягом 7–10 дн, надалі — біцилін-5 (бензатинпеніцилін) — дітям шкільного віку 1500 тис. ОД, 1 раз на місяць, дошкільного — 750 тис. ОД 1 раз на 3 тиж. В разі непереносимості пеніцилінів — еритроміцин всередину протягом 10 дн.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗ) — ацетилсаліцилова кислота 50–70 мг/(кг·добу) або 0,2 г на 1 рік життя за добу протягом 6–8 тиж; варіант вибору — індометацин або диклофенак (вольтарен, ортофен) у початковій дозі близько 2 мг/(кг·добу), через 2 тиж дозу можна зменшити у 1,5–2 рази. Ці засоби застосовують переважно для лікування дітей з проявами ревматизму у вигляді поліартриту, слабо- або помірно вираженого кардиту, малої хореї (при активності ІІ–ІІІ ступенів).

Хворих з яскраво вираженим кардитом (кардіомегалія, серцева недостатність) лікують преднізолоном у початковій дозі 1 мг/(кг·добу) (у виняткових випадках — до 2 мг/(кг·добу); після досягнення позитивної динаміки клінічних і параклінічних даних дозу зменшують на 5 мг 1 раз на 5 дн. З того часу, коли почали знижувати дозу преднізолону, призначають НПЗ дозою, що становить 2/3 від повної; приймати НПЗ слід ще протягом місяця після повної відміни преднізолону. В разі затяжного або безперервно-рецидивуючого перебігу хвороби лікувальний комплекс доповнюють хіноліновими похідними (делагіл 5 мг/(кг·добу) або плаквеніл 5–8–10 мг/(кг·добу) упродовж кількох місяців);