РЕФЕРАТ

на тему:

„Діабетичні коми”

Всі випадки кетоацидотичних станів доцільно поділити на 2 великі групи: діабетичний кетоз і кетоацидоз.

Діабетичний кетоз – стан, який характеризується підвищенням рівня кетонових тіл в крові і тканинах без вираженого токсичного ефекту і явищ дегідратації. Якщо недостатність інсуліну своєчасно не компенсується екзогенним інсуліном, або не усуваються причини, які сприяють посиленому ліполізу і кетогенезу, патологічний процес прогресує і призводить до розвитку клінічно вираженого кетоацидозу.

Кетоз і кетоацидоз обумовлені значними дієтичними порушеннями (зловживання жирами, легкозасвоюваними вуглеводами, голодуванням), необгрунтоване зниження дози інсуліну або таблетованих цукрознижуючих препаратів, дія інших стресових факторів.

Клінічна картина кетозу характеризується симптомами вираженої декомпенсації захворювання. Лабораторні зміни полягають у наступному: рівень глікемії і глюкозурії вище звичайних для хворих, вміст електролітів, показники кислотнолужного стану в межах норми, відмічається гіперкетотемія і кетонурія.

Терапевтична тактика у хворих кетозом:

1) усунення причини;

2) в дієті – обмеження жирів;

3) содове пиття.

Якщо дані міроприємства не усувають кетоз, необхідно призначити додаткові ін’єкції простого інсуліну, кокарбоксилази, спленіну, вітамінів групи В, С.

Діабетичний кетоацидоз характеризується спектром метаболічних порушень, властивих кетозу, але більш виражених – загальна слабкість, полідіпсія, поліурія, в’ялість, сонливість, зниження апетиту, нудота, а інколи і блювота, нерізкий біль у животі. В повітрі запах ацетону. Шкіра суха, шерехувата, губи сухі, потріскані, покриті кірками. Язик малинового кольору, сухий, обкладений коричневим нальотом.

Діабетичний кетоацидоз – ургентний стан, який вимагає госпіталізації. При несвоєчасній і неадекватній терапії цей стан переходить у кому.

Етіологія:

1. Недіагностований і нелікований діабет.

2. Припинення введення або зменшення дози інсуліну.

3. Інфекційні або інші інтеркурентні захворювання.

4. Серцево-судинні катастрофи (інфаркт, інсульт, тромбоз).

5. Вагітність, друга половина.

6. Хірургічні втручання.

7. Інтоксикації.

Діабетична (гіперкетонемічна, кетоацидотична) кома розвивається поступово, протягом кількох годин, днів. З клінічної точки зору можна виділити три стадії діабетичного кетоацидозу, які поступово змінюють один одного (якщо не лікувати):

1) стадія компенсованого або помірного кетоацидозу;

2) стадія прекоми, або декомпенсованого кетоацидозу;

3) стадія коми.

В стадії помірного кетоацидозу хворого турбує загальна слабкість, підвищена втомлюваність, млявість, сонливість, шум у вухах, зниження апетиту, нудота, незначні болі в животі, спрага, сухість губ і слизової оболонки, блювота, стає частішим сечопуск. В повітрі запах ацетону.

В крові – гіперглікемія, гіперкетонемія. Електролітичний баланс і кислотно-основний стан не порушується, рН крові нижче – 7,3.

При декомпенсованому кетоацидозі, або при комі повністю зникає апетит, постійна нудота, блювота, посилюється загальна слабкість, виникає байдужість до навколишнього, погіршення зору, болі по всьому животі, спрага стає невгамовною. Прекоматозний стан від декількох годин до декількох днів. Свідомість при цьому збережена, хворий адекватно орієнтується в часі і просторі, однак на запитання відповідає із запізненням монотонно. Шкіра суха, шерехувата, холодна. Губи сухі потріскані, покриті кірочками. Язик малинового кольору, сухий, обкладений коричневим нальотом.

Якщо на стадії прекоми не проводяться необхідні терапевтичні заходи, хворий стає все більш байдужим до навколишнього, на запитання відповідає не зразу або зовсім на них не реагує; поступово загальмованість переходить у ступор, а потім у глибоку кому, спостерігається глибоке шумне дихання (типу Куссмауля). В повітрі відмічається різкий запах ацетону. Шкіра і слизові оболонки сухі, бліді, ціанотичні. Риси обличчя загострені, очі запалі, тонус їх знижений. Пульс частий, молого наповнення і напруження. АТ знижений. Живіт дещо здутий, напруження передньої черевної стінки, в акті дихання участі не бере. Печінка при пальпації збережена, болюча і щільна. Нерідко з’являються симптоми подразнення очеревини. Температура тіла, як правило, знижена, і навіть при важких інфекційних захворюваннях вона підвищується незначно. Ослаблені до цього сухожильні рефлекси поступово повністю зникають. Частим симптомом діабетичної коми є затримка сечі, олігурія, а нерідко й анурія.

В залежності від переважання в клінічній картині тих чи інших клінічних проявів виділяють декілька варіантів протікання прекоматозного і коматозного станів. Шлунково-кишкова або абдомінальна, форма серцево-судинна, або колаптоїдна, форма енцефалопатична, або псевдомозкова, форма ниркова, або нефротична форма. Переважання тільки однієї форми зустрічається рідко.

Лабораторні методи дослідження: Біохімічний аналіз: гіперглікемія (20-30-50 ммоль/л), а інколи і більше.

Однак інколи кома розвивається привідносно невеликих його показниках. рівень кетонових тіл в крові перевищує норму (1,71 ммоль/л); рН крові знижується (7,39); лужний резерв крові знижений і складає 5-10 об % СО 2 (н. – до 75 об %).

Характерне підвищення вмісту в крові сечовини, креатиніну, НЕЖК, ліпідів.

Спостерігається гіпонатріємія, яка виникає внаслідок згущення крові. Внаслідок прогресування коми розвивається гіпокаліємія, яка негативно впливає на діяльність серця (подовження інтервалу S-Т, зазубрення або інверсія зубця Т, поява додаткового зубця И).

Зі сторони периферичної крові – поліглобулія (збільшення еритроцитів, Нв, лейкоцитів), збільшення гематокриту.

В аналізах сечі – ацетонурія, глюкозурія, протеінурія, лейкоцит- і еритроцитурія.

Лікування. Основні принципи:

1) Усунення інсулінової недостатності;

2) Швидка регідратація;

3) Усунення кетоацидозу;

4) Відновлення електролітних зрушень;

5) Проведення комплексу заходів спрямованих на усунення причинних факторів, відновлення і підтримання функцій внутрішніх органів.

Інсулінотерапію ДК проводять методом дробних доз, кожні 4 год або 2 год, з розрахунку 1 од інсуліну на 1 кг ваги тіла на добу.

Найбільше розповсюдження інсулінотерапії кетоацидотичної коми отримали дві модифікації малими або “фізіологічними” дозами.

1. Лікування починають з в-м введення 16-20 од. інсуліну короткої дії. В наступну кожну годину в-м або в-в вводять по 6-8-10 од. інсуліну, поки рівень глікемії не знизиться до 11-13 ммоль/л. Якщо через 2 год введення інсуліну глікемія не знижується, то необхідно перейти на інфузний метод введення інсуліну. Постійне в/в введення інсуліну є найбільш ефективним і безпечним методом інсулінотерапії.

2. Постійна в/в ін'єкція невеликих доз інсуліну. Спочатку в/в