та атравматичність операції, попереджуються пошкодження (видалення) прищитовидних залоз і нервів гортані. Дана методика сприяє також формуванню кукс залози в місці розміщення прищитовидних залоз і проходження зворотних нервів. Варіанти проходження зворотного гортанного нерва та нижньої щитовидної артерії Об’єм резекції та, відповідно, величина кукс залози повинні грунтуватись на врахуванні тяжкості тиротоксикозу, віку хворих, тривалості захворювання і медикаментозного лікування, морфоструктури органа та імунного статусу пацієнта. Відеоролік субтотальної резекції щ. з. при ДТЗ.
Загальноприйнято, що, чим тяжча форма тиротоксикозу, молодший вік хворого, менша тривалість захворювання, інтенсивніша васкуляризація, насиченіший і темніший колір залози, тим менше потрібно залишати тканини (переважно не більше 6 г, по 1-3 г з кожної долі). Морфологічно в таких хворих виявляють гіперфункціональний тип гістограми та аутоімунні процеси на початковій стадії розвитку.
У пацієнтів похилого віку з тривалим медикаментозним лікуванням, зменшеним кровопостачанням залози, вираженою лімфо-плазмоцитарною інфільтрацією тканини необхідно залишати більше тканини органа (6-10 г). Морфофункціонально в таких хворих регенераторний тип гістограми.
Інколи у випадках тривалого анамнезу і консервативного лікування, при наявності вираженого склерозу залози, заміни її функ-ціональної тканини сполучною і вузловій чи кистозній трансформації треба рекомендувати тироїдектомію. Етапи
Післяопераційний період. Клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих на ДТЗ головним чином залежить як від ефективності проведеної передопераційної підготовки, так і від методики та техніки самого хірургічного втручання. У частини хворих, особливо з тяжкою формою ДТЗ, у перші дні після операції можна спостерігати загострення симптомів тиротоксикозу — післяопераційна тиротоксична реакція.
Виділяють три її ступені: легкий, середньої тяжкості й тяжкий.
Характерними ознаками легкого ступеня є тахікардія (до 120 за хвилину), підвищення температури тіла до 380С, хворі переважно спокійні, їх самопочуття задовільне, сон із перервами, дихання достатньо глибоке, дещо почащене.
При середній тяжкості тиротоксичної реакції спостерігають легке психомоторне збудження пацієнтів. Вони скаржаться на загальну слабість, головний біль, відчуття жару, пульс у межах 120-140 за хвилину (ритмічний, напружений), іноді — аритмія типу екстрасистолії. Температура в них підвищується до 38,5-390 С. Характерними є значна пітливість, часте дихання, неглибокий, з перервами, сон.
Тяжкому ступеню тиротоксичної реакції притаманне виражене психомоторне збудження. У таких ситуаціях хворі неспокійні, часто змінюють положення в ліжку, спостерігаються виражений тремор рук, мовне та психічне збудження, значна пітливість і постійне відчуття жару. Помітні гіперемія обличчя та ціаноз слизових оболонок губ. Пульс зазвичай більше 140 за хвилину, аритмічний, слабкого наповнення і напруження, помітна пульсація судин шиї, дихання часте, поверхневе. Температура тіла 39-400 С. Безсоння в таких хворих майже неможливо ліквідувати призначенням снодійних і наркотиків.
Ускладнення післяопераційного періоду
1. Тиротоксичний криз.
Серйозним ускладненням післяопераційного періоду у хворих на ДТЗ вважають тиротоксичний криз (тиротоксичний шторм, гострий післяопераційний тиротоксикоз). Криз розвивається переважно на другий або третій день після операції. Якщо протягом доби після виникнення його не вдається ліквідувати, хворий може померти.
Клінічна картина такого кризу розвивається гостро, лавиноподібно: виникають психічне та рухове збудження, аж до психозу і коми, тахікардія (пульс — 150-200 за хвилину), миготлива аритмія, підвищення температури тіла до 400С і більше, гіперемія шкіри обличчя, шиї, кінцівок, ціаноз, пітливість, діарея.
Патогенетично криз пов’язують із надмірним надходженням до організму людини тироїдних гормонів. Він може виникати в результаті грубої пальпації залози, лікування антитироїдними препаратами, радіоактивним йодом, при інфекціях та травмах.
Лікування кризу повинно носити невідкладний характер і бути комплексним. Інфузійна терапія включає: переливання гемодезу, глюкози з вітамінами, плазми, альбуміну, введення у великих дозах глюкокортикоїдів, наркотиків, нейролептанальгезія, призначення седативних антигістамінних препаратів, адреноблокаторів, серцевих глікозидів, оксигенотерапія, гіпотермія, особливо ділянок магістральних судин, лікувальний наркоз, екстракорпоральні методи детоксикації.
Профілактика тиротоксичного кризу зводиться перш за все до адекватної передопераційної підготовки з досягненням еутироїдного або близького до нього стану хворого, а також до атравматичності проведення хірургічного втручання.
2. Пошкодження гортанних нервів вважається важким ускладненням операцій на щитовидній залозі. При цьому параліч гортанних нервів може бути однобічним і двобічним, тимчасовим та постійним. Основні причини паралічу: перерізання нерва, його розчавлення або перев’язка лігатурою, перерозтягнення чи перетиснення. Необхідно також зазначити, що пошкодження нижніх гортанних нервів при двобічному паралічі є особливо небезпечним.
Профілактика пошкоджень гортанних нервів в основному полягає в суворому дотриманні методики субфасціальної резекції щитовидної залози. При цьому завжди необхідно обережно й атравматично маніпулювати в ділянці нижніх полюсів і “загрозливих зон”, забороняється грубе виведення долей залози в рану. Гемостаз доцільно здійснювати тільки під контролем ока й оперувати на “сухому” операційному полі.
При виникненні асфіксії показана невідкладна інтубація трахеї та трахеостомія.
3. Асфіксія. Причиною асфіксії, окрім двобічного пошкодження нижнього гортанного нерва, можуть також бути пошкодження трахеї, трахеомаляція, набряк гортані та перегин трахеї.
При пораненні трахеї на дефект її стінки необхідно накласти шви атравматичною голкою і провести пластику м’язами. У випадках трахеомаляції на трахею накладають підтримуючі шви або вшивають каркас із штучного матеріалу. Іноді доводиться тимчасово накладати трахеостому.
4. Повітряна емболія. Причиною цього нечастого ускладнення є попадання повітря у вени шиї внаслідок присмоктувальної дії грудної клітки і від’ємного венозного тиску. Профілактика полягає в перетисненні вен затискачами перед перерізанням.
5. Паратироїдна тетанія — це післяопераційне ускладнення, яке важко піддається відновному лікуванню. Основною причиною паратироїдної тетанії є видалення разом із тканиною щитовидної залози прищитовидних залоз. Окрім того, має значення порушення кровопостачання залоз, пов’язане з операційною травмою.
В основі розвитку тетанії лежать зміни мінерального обміну і перш за все різке зменшення в крові вмісту кальцію (менше 1,25 ммоль/л).
Характерним для гострого нападу тетанії є поширені або локалізовані судоми окремих груп
