6. Нервова система.

Адекватно реагує на навколишній світ.

Пам'ять не порушена. Сон постійний.

Свідомість ясна.

Відношення до хвороби адекватне.

7. Органи відчуття.

Порушення з боку органів відчуття не спостерігається. Зіничні рефлекси не порушені.

IV. Анамнез захворювання.

В червні 2007 року пацієнт почав відмічати у себе біль за грудиною в ділянці серця, рідше - охоплювало передню поверхню грудної клітки і тривав більше 15-30 хв., після фізичного навантаження або нервового збудження. Іноді на початку хвороби біль відчувався в лівій руці і лише пізніше переміщався в ділянку серця. Хворий став збуджений вкривався холодним, липким потом, спостерігалася задишка, м’язевий тремор, нудота, порушення сечовипускання. Погіршення стану здоров’я пов’язує із психіко-емоційним перенапруженням.

V. Анамнез життя.

Капущак Юрій Іванович народився 16.04.1964р. в місті Богородчани, Івано-Франківської області, в сім’ї робітників.

Ріс і розвивався в задовільних матеріальних та побутових умовах. В 6 років пішов до школи. Від ровесників у фізичному та розумовому розвитку не відставав. Закінчив загальноосвітню школу міста Богородчани. В дитинстві перехворів вітряною віспою.

Одружився в 24 роки, в сім’ї 2 дитини. 1977 рік – протезування правого ока. В 1984 році – апендиктомія. В 1990 році хворий потрапив в автомобільну катастрофу, в разі якої отримав ЧМТ, забій лівої легені і серця, значна пересадки шкіри.

Туберкульоз, СНІД, венеричні захворювання, вірусний гепатит, психічні захворювання у себе та рідних заперечує.

Шкідлива звичка – куріння.

Зі слів хворого, алергічний анамнез відсутній.

Дане захворювання пов’язує з забоєм серця який отримав під час аварії, а також з емоційними чинниками.

VI. Дані об’єктивного дослідження.

Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку хворого активне. Будова тіла нормостенічна. Ріст 172см, вага 72кг. Шкіра і видимі оболонки рожеві, вологі. Надлишкове відкладення жиру не спостерігається.

Ущільнення тканини не спостерігається. Сон спокійний. Пацієнт щирий, доброзичливий, приємний у спілкуванні, впевнено відповідає на поставлені йому запитання.

Язик чистий, вологий, рожевого кольору. Щитоподібна залоза не збільшена. Тонус м'язів збережений.

Підборідні, підщелепні, надключичні, під ліктьові, ліктьові, пахвинні, стегнові, шийні, грудні лімфатичні вузли не збільшені, нормальної щільності.

Грудна клітка - циліндрична, нормостенічна. Обидві її частини беруть участь в акті дихання. Число дихальних рухів - 18/хв. Дихання вільне, здійснюється через ніс. В легенях дихання везикулярне. Задишки не спостерігається.

Тони серця ритмічні, ослаблені. ЧСС - 72 уд./хв., пульс – 72 уд./хв. ритмічний, нормальний АТ - 130/100 мм.рт.ст.

На ЕКГ - ритм синусовий, правильна ЧСС - 72 уд./хв. Лівограма, елевація сегменту ST.

Живіт симетричний з обох боків, приймає участь в акті дихання. Печінка +2 см з-під реберної дуги. При пальпації не болюча. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок відсутнє. Органи відчуття - нюхова, смакова, тактильна, пропріоцептична чутливість не порушена.

VII. Дані додаткових методів дослідження.

Аналіз крові - 04.09.2007р.

Гемоглобін - 138г/л

Еритроцити - 4,1*109 г/л

Лейкоцити - 6,7*1012 г/л

ШОЕ - 3 мм/год

Аналіз сечі - 04.09.2007р.

Кількість сечі – 60 мл

Колір - світло-жовтий

Прозорість - злегка мутна

Питома вага - 1020

Реакція - 6,0

Лейкоцити - 4-5 в полі зору

Епітелій - 3-2 в полі зору

Слиз -+

Біохімічне дослідження крові 05.09.2007р.

Холестерин загальний - 4,6 ммоль/л

Тригліцериди - 0,83 ммоль/л

- ліпопротеїди - 4600 мг/л

Білірубін загальний - 10,4 ммоль/л

Глюкоза плазми - 4,3 ммоль/л

АлАТ - 1,26

АсАТ - 0,83

Цукор - 4,3 ммоль/л

Сечовина - 5,4 ммоль/л

Аналіз крові (показники системи зростань) 05.09.2007р.

Протромбіновий індекс (час) - 16,5”- 90 %

АЧТЧ - 36”

Активований рекальцифікація - 1’ 40”

Фібріноген - 2440

Фібріноген - В МНІ - 1,11

Тромботест - V

Ревмопроби 06.09.2007р.

Серомукоїд – 0.17

Сіалова проба – 0.21

Аналіз калу 06.09.2007р.

Яйця і фрагменти гельмінтів не виявлено.

VІІІ. Клінічний діагноз з обґрунтуванням.

На підставі скарг хворого:

запаморочення;

біль в ділянці серця;

дратівливість;

швидку втомлюваність;

біль в лівій верхній кінцівці;

нудоту, яка не рідко закінчується блюванням;

виражену слабкість;

підвищену психічну збудливість.

Виходячи з даних анамнезу:

В червні 2007 року пацієнт почав відмічати у себе виражений больовий синдром, який локалізується за грудиною – охоплює передню поверхню грудної клітки і триває 15-30 хвилин. Хворий відчував іррадіацію білю в лівій руці. Хворий відмічав виступання холодного липкого поту.

Беручи до уваги далі об’єктивного обстеження: тони серця ритмічні, ослаблені. ЧСС – 72 уд./хв., пульс – 72 уд./хв. АТ – 130/100 мм.рт.ст.

Враховуючи дані додаткових методів дослідження:

УЗД серця

Аорта – 3,5 см.

Аортальний клапан – N

Розходження стулок – N (1,9-2,0 см.).

Ліве передсердя – 3,4 см. (до 3,8 см.).

Мітральний клапан – М-тип.

Площа мітрального отвору – 6,0 см2 (4,5-7,0 см2).

ЛШ:

КДР – 5,9 (3,7-5,8 см.)

КСР – 4,4 (2,3-3,6 см.)

УО – 70 (74 + / 4 мл.)

КДО – 160 (до 170 мл.)

КСО – 58 (16-76 мл.)

ФВ – 48% (55-70%).

Лівошлункова перегородка: в-д – 1,15 (0,7-1,1 см.)

в-с – 1,3 (1,2 см.)

ПШ:

Вихідний тракт – 2,6 (до 2,7 см.)

Легенева артерія – 2,0 (1,8-2,0 см.)

Заключення:

Дифузний кардіосклероз; рубцеві зміни („Q”). Гіпертонія лівого шлуночка.

ЕКГ: Ритм синусовий, правильний;

ЧСС = 72 уд./хв., лівограма, елевація ST у І, AVL, V2-V6, наявний патологічний зубець Q.

Можна виставити кінцевий діагноз: ІХС.

Гострий інфаркт міокарду, ускладнений кардіогенним шоком, миготливою аритмією.

ІХ. Етіологія, патогенез, клінічні прояви, принципи лікування виявленими захворювання.

Етіологія і патогенез. Адекватність коронарного кровообігу ме-таболічним потребам міокарда визначається трьома основними чинни-ками: величиною коронарного кровообігу, складом артеріальної крові (насамперед ступенем її оксигенації) і потребою міокарда в кисні. Вели-чина коронарного кровообігу зумовлюється рівнем АТ в аорті і опором коронарних судин. Потреба міокарда в кисні може збільшуватись у разі підвищення АТ, фізичного або психоемоційного навантаження. Ймовір-ність розвитку гострого інфаркту міокарда є найбільшою в ранкові годи-ни, що пов'язують із циркадними (добовими) змінами тонусу коронар-них судин, концентрації катехоламінів і здатності