інфаркту міокарда спостері-гається при поширених інфарктах міокарда, а також при інфаркті міо-карда, який розвивається на фоні кардіосклерозу або серцевої недостат-ності. У разі повторних інфарктів астматична форма спостерігається частіше, ніж при первинних. Частіше така форма початку інфаркту міо-карда зустрічається в людей похилого і старечого віку. При цьому болю за грудниною може не бути, а єдиною ознакою захворювання є серцева астма. Астматична форма частіше зустрічається при інфаркті сосочко-вих м'язів. Це пов'язано з утворенням відносної недостатності мітрального клапана, що призводить до швидкого розвитку серцевої недостат-ності. При цьому з'являється грубий систолічний шум над верхівкою серця, який добре проводиться в пахвову ямку, ослаблюється І тон над верхівкою, з'являються ознаки розширення лівого передсердя і лівого шлуночка. Під час аускультації знаходять протодіастолічний ритм гало-пу й акцент II тону над легеневою артерією.
Абдомінальна форма (status abdominalis) спостерігається частіше при нижніх інфарктах. При цьому з'являється біль у надчеревній ділян-ці, який супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота (парез шлунка і кишок). Біль може локалізуватись як у надчеревній ділянці, так і в правому підребер'ї. Під час пальпації живота передня черевна стінка напружена і болюча. Лише старанно записана ЕКГ (у тому числі й у відведеннях за Небом і Слапаком) допомагає в деяких випадках уник-нути непотрібного промивання шлунка або й оперативного втручання.
Цереброваскулярні форми (синдром Боголєпова) можуть перебігати у вигляді епізодів непритомності, інсульту, гіпертензивного кризу. Ли-ше згодом, коли хворий приходить до пам'яті, з'являється біль у ділян-ці серця, а разом з ним і думка про інфаркт міокарда. Інсультна фор-ма початку інфаркту міокарда пов'язана з локальною ішемією тканини головного мозку, яка відбувається внаслідок одночасного спазму (або тромбозу) мозкових і коронарних артерій. Інсультна форма частіше пе-ребігає у вигляді геміпарезу. Діагноз підтверджують дані ЕКГ і ЕхоКГ в динаміці та комп'ютерна томографія головного мозку.
Іноді інфаркт міокарда відразу починається з кардіогенного шоку.
Найбільші труднощі в діагностиці інфаркту міокарда становлять форми з малосимптомним або безсимптомним перебігом. У таких ви-падках захворювання починається з незрозумілої загальної слабкості, невизначеного болю в грудях. Ігнорування таких скарг нерідко призво-дить до смерті.
Основним методом верифікації діагнозу інфаркту міокарда є старан-ний аналіз клінічної картини та електрокардіографічних критеріїв пору-шення коронарного кровообігу. Як відомо, у зоні інфаркту розрізняють ділянки некрозу, пошкодження та ішемії. Вогнище некрозу є електрично-незбудливим і через нього («як крізь відкрите вікно») передається на поверхню серця негативний внутрішньо-порожнинний потенціал. У разі трансмурального інфаркту міокарда реєструються комплекси QS, QrS. Якщо над зоною інфаркту зберігається прошарок здорової м'язової тка-нини, то реєструються комплекси QR або Qr. Така електрокардіогра-фічна картина характерна для великовогнищевого інфаркту міокарда.
Зона пошкодження на ЕКГ характеризується дугоподібним підйомом сегмента SТ (феномен Парді), який у гострий період зливається із зуб-цем Т. Елевація сегмента SТ є найбільш ранньою ЕКГ-ознакою гостро-го інфаркту міокарда, вона передує появі зубців Q, QS. Характерною ознакою гострого інфаркту міокарда є також дискордантність зміщення ST: у відведеннях, розташованих над зоною інфаркту, він зміщується догори від ізолінії, у відведеннях від здорових ділянок серця — донизу (мал. 1, 2).
Мал. 1. Варіанти елевації сегмента на ЕКГ (субепікардіального пошкодження) при гострих коронарних синдромах. Показана тромболітична терапія
Мал. 2. Гострий коронарний синдром. Ознаки субепікардіального пошкодження в лівих грудних відведеннях.
Куполоподібне зміщення сегмента ST у поєднанні з патологічним зубцем Q при збереженому зубці К складає графологічну ЕКГ-структуру гострого великовогнищевого інфаркту міокарда. Якщо ж елева-ція сегмента ST поєднується з комплексом QS, то така графологічна структура ЕКГ свідчить про гострий трансмуральний інфаркт міокарда (мал. 3).
Мал. 3. Електрокардіографічні ознаки Q-,QS-інфаркту міокарда залежно від фази захворювання.
Гостра фаза великовогнищевого або трансмурального інфарк-ту міокарда на ЕКГ триває від кількох годин до 5-10 днів. У перші години і дні великовогнищевого чи трансмурального інфаркту міокарда негативний зубець Т не реєструється, бо він зливається з куполоподіб-не зміщеним сегментом ST. Поява негативного зубця Т верифікує по-чаток підгострого ЕКГ-періоду великовогнищевого чи трансмурально-го інфаркту міокарда, який триває впродовж 3-4 тиж. У подальшому відбувається формування рубця — сегмент ST опускається до ізолінії, зубець Т при цьому залишається негативним, ізоелектричним або пози-тивним. Патологічний зубець Q або QS може утримуватись упродовж всього життя хворого.
Отже, для великовогнищевого і трансмурального інфаркту міокар-да за даними ЕКГ характерна стадійність перебігу: гострий, підгострий періоди та період рубцювання. Якщо ж динаміка вказаних змін при-зупиняється й електрокардіографічна картина застигає у фазі гострого (більше ніж на 15-20 днів) або підгострого (більше ніж на 3-4 тиж.) періоду, то слід припустити виникнення гострої аневризми серця, яка розвивається приблизно у 20 % хворих на інфаркт міокарда. Це обмеже-не випинання стінки лівого шлуночка. Некротична ділянка серця, втра-тивши здатність скорочуватись, розтягується і випинається під впливом внутрішньошлуночкового тиску. Рідше розвивається хронічна аневризма серця. Це період рубцювання за рахунок розтягнення неміцного рубця.
Уже впродовж першої доби захворювання з'являються ознаки резорбтивно-некротичного синдрому, зумовленого розпадом м'язових во-локон серця і всмоктуванням продуктів аутолізу. Він характеризується гарячкою, лейкоцитозом (з 1-го по 4-5-й день), зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшенням ШОЕ (з 6-7-го дня), підвищенням рівнів тропонінів І та Т у крові, активністю деяких ферментів крові (АсАТ), ізоферменту креатинфосфокінази (МВ-КФК), міоглобіну, С-реактивного білка.
Температура тіла в 1-й день інфаркту міокарда залишається нор-мальною, за 2-3 дні вона підвищується до 37-38° С і утримується на такому рівні протягом 3-7 днів. Більш тривала субфебрильна темпера-тура (особливо в поєднанні з лейкоцитозом і тахікардією) може вказу-вати на розвиток тромбоендокардиту. Висока температура тіла (39