Препарати другої лінії: алкалоїди раувольфії; центральні б2-агоністи (клофелн, гунабенз, гуанфацин, метилдопа); вазодилататори прямої дії (гідралазин, моноксидил). Нові антигіпертензивні препарати: агоністик імідазолінових рецепторів (моксонідин - фізіотенз).

Стимулятори (антагоністи) центральних б2-адренорецепторів – клофелін (клонідин, гемітон, катапресан, катапрес) – швидко проникають через гематоенцефалічний бар’єр, стимулюють норадренергічні нейрони ядер гіпоталамуса, а також б2-адренорецептори довгастого мозку і тим самим гальмують та обмежують вплив судинозвужувальних симпатичних імпульсів на резистивні судини, судини серця, нирок.

У разі швидкого внутрішньовенного введення клофелін спочатку підвищує артеріальний тиск на 5-12% (перша фаза, судинозвужувальний периферійний б-адреноміметичний ефект). Друга фаза дії клофеліну характеризується поступовим зниженням артеріального тиску, яке досягає найнижчого рівня через 30 – 60 хв. Максимальне зниження відбувається через 2-4 год., а загальна тривалість гіпотензивної дії становить 10 год. Прийом клофеліну всередину починають з малих доз: 0,,075 мг 3 рази на день або по 0,15 мг 2 рази на день (під час сніданку й обіду). Індивідуальну дозу клофеліну треба старанно підбирати. В амбулаторних умовах через 3-7 днів додають 0,075 мг або 0,15 мг препарату (на ніч). У більшості хворих добова доза клофеліну становить 0,45-0,8 мг., максимальна – 2,4 мг на добу (застосовується рідко). Гіпотензивний ефект від фонометрії спостерігається у 50 – 65% хворих. клофелін знижує хвилинний об’єм крові і ЗПСО, сповільнює ЧСС, сприяє регресії гіпертрофії лівого шлуночка, знижує добову експресію з сечею адреналіну, норадреналіну, активність реніну і концентрацію в плазмі крові альдостерону, загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, птриацилгліцеринів, не спричинює гіперглікемії і гіперрурикемії.

Проте, на жаль, часто після періоду успішного лікування клофеліном виникає ще більше підвищення артеріального тиску, ніж на початку лікування. Більше того, рецидив артеріальної гіпертензії поєднується з появою набряків на гомілках, зменшенням діурезу, зростанням маси тіла. Причини такого явища пов’язані зі збільшенням канальцевої реабсорбції натрію і води. Збільшення об’єму позаклітинної рідини і ОЦП нівелює гіпотензивний ефект клофеліну. Цей процес розвивається у третини хворих між 2-м і 3-м місяцем лікування, а у половини – на другому році лікування. Щоб уникнути небезпечного рецидиву артеріальної гіпертензії, хворим слід рекомендувати вживання разом з клофеліном гіпотіазиду (через кожні 7-10 днів по 25 мг на добу).

Небезпечна раптова відміна клофеліну. Синдром відміни проявляється неспокоєм, тремором, сину совою тахікардією, головним болем, посиленим слиновиділенням, болем у животі, нудотою, іноді при цьому артеріальний тиск підвищується до надвисоких цифр (симптом рикошету). У плазмі крові підвищується рівень катехоламінів. Описана картина нагадує гіпертензивний криз при феохромоцитомі. Реакцію відміни клофеліну можна зменшити шляхом відновлення його вживання або за допомогою б-адреноблокатора фентоламіну (5-10 мг внутрішньовенно з 5-хвилинними інтервалами до дози 20-30 мг). Отже, клофелін треба відміняти поступово, впродовж 2-4 днів знижуючи дозу.

Усе це призвело до того, що клофелін не увійшов до рекомендацій ВООЗ/МТГ, як засіб антигіпертензивної терапії.

Стимулятори (агоністи) І1-імідазолінових рецепторів називають ще нейротропними препаратами ІІ покоління. Фармакологічна активність їх пов’язана не з б2-адренорецепторіми, а з імідазоліновими рецепторами першого типу.

Небажані ефекти центральних б2-агоністів (седативна дія, пригнічення салівації, імпотенція, синдром відміни) та їх відсутність в агоністів І1-імідазолінових рецепторів є незаперечним доказом для клінічного застосування останніх. І1-імідазолінові рецептори розташовані в ЦНС в єдиному серцево-судинному нейрональному тракті, неподалік від б2-адренорецепторів. Проте вони виявлені також у мозковій речовині також у мозковій речовині надниркових залоз, каротидних тільцях, нирках (активація імідазолінових рецепторів проксимальних канальців нирок сприяє натрійурезу, не впливаючи при цьому на екскрецію калію та інших електролітів).

Першим представником нового класу антигіпертензивних препаратів зі здатністю стимулювати центральні І1-імідозолінові рецептори є репарат фізіотенз (моксонідин). Імідазолінові рецептори другого типу (І2) стимулює препарат рилменідин, антигіпертензивна дія якого менш виражена. Фізіотенз шляхом активації центральних І1-імідазолінових рецепторів, які відповідають за регуляцію артеріального тиску, зменшує периферійний симпатичний тонус і ЗПСО, а відтак, і артеріальний тиск. Водночас у крові зменшується рівень катехоламінів, нормалізується активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. При цьому ЧСС, ударний об’єм крові на тиск у легеневій артерії не змінюється. Він зменшує кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об’єми шлуночка, сприяє регресії гіпертрофії лівого шлуночка, дуже добре переноситься, поєднується з діуретичними засобами, антагоністами кальцію, інгібіторами АПФ. Фізіотенз не впливає на метаболізм вуглеводів, ліпідів, спричинює діуретичний і натрійуретичний ефекти, не впливає на психічні функції, не викликає синдрому відміни. Фізіотенз справляє потужну антигіпертензивну дію (у 90% хворих) тривалістю до 24 годин. Фізіотенз слід вживати 1 раз на добу в дозі 0,2 – 0,4 мг. Препарат показаний насамперед хворим на гіпертензивну хворобу з метаболічним синдромом Х, бронхіальною астмою, він є препаратом вибору для хворих з активним способом життя.

Антигіпертензивні препарати першої дії.

І. Діуретичні засоби – це найпопулярніші препарати для лікування артеріальної гіпертензії, вони поряд з в- і б-адреноблокаторами, антагоністами кальцію, інгібіторами АПФ та антагоністами антіотензину є засобами першого ряду антигіпертензивної терапії. Як антигіпертензивні засоби найбільш часто використовують такі препарати.

1. Тіазидні діуретини (гіпотіазид, гідрохлортіазид), деривати індоліну (індопамід або арифон, клопамід) та хлорталідон (оксодолін), які блокують ребсорбцію натрію в початкових відділах дистальних канальців.

2. Петлеві діуретини (фуросемід, урегід, буметанід) блокують реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях та в петлі Генне.

3. Калійзберігаючі діуретини – антагоністи альдостерону (спіронолактон, верошпірон) та препарати (амілорид, триамтерен), які запобігають зворотному всмоктуванню натрію в дистальних канальцях нефронів.

Механізм дії діуретичних засобів полягає в зменшенні серцевого викиду, об’єму циркулюючої крові, а відтак, і зниженні артеріальному тиску.

Отже, діуретичні засоби є досить ефективними засобами антигіпертензивної терапії, але негативні побічні ефекти вимагають індивідуального