Загальний огляд.

Пацієнт, як правило, лежить на спині або на боку з приведеними до живота стегнами, позу не міняє, оскільки будь-які рухи або спроба встати приводять до посилення болів. Якщо ж хворий сидів, то при спробі лягти посилення болів в животі або появу болів в надпліччях (симптом роздратування діафрагмального нерва) примушують його повернутися в положення сидячи. Це так званий симптом "Ваньки-встаньки".

Мова тиха. Якщо до хворого не звертатися, він не кричатиме, вимагаючи до себе уваги. Така поведінка хворого, особливо його тихий стогін при диханні повинен завжди викликати особливе занепокоєння лікаря.

Необхідно звернути увагу на вираженість всіх ланок інфекційного процесу і інтоксикації – температуру, тахікардію, частоту і глибину дихання, на стан свідомості, порушення якого є найяскравішим віддзеркаленням важкої інтоксикації, артеріальний тиск, сухість слизистих мови і внутрішньої поверхні щок.

Тахікардія 100-120 в 1 мін і вище, ПЕКЛО нормальне або з тенденцією до зниження, задишка 20-24 в 1 мін.

Прояв токсичної енцефалопатії можливий як заторможеністю, так і збудженням або делірієм.

Блідість, особливо мармуровість шкіри відображає глибоке порушення мікроциркуляції.

Спеціальний огляд.

Живіт як правило симетричний, декілька роздутий, в диханні не бере участь. Пальпаторний визначається виражена розлита хворобливість, напруга і симптоми Менделя і Щеткина-Блюмберга. Звичайно наголошується різке ослаблення або відсутність перистальтичних шумів.

Необхідно перевірити наявність вільного газу по зникненню печінкової тупості і вільної рідини по наявності притуплення перкуторного звуку в бічних відділах, зникаючого при повороті на бік.

При ректальному і вагинальному огляді може визначаться нависання зведень і хворобливість унаслідок скупчення запального ексудату.

У загальному аналізі крові – виражений лейкоцитоз, виражене зрушення вліво до юних. У біохімічному аналізі виявляється нормо- або гіперглікемія, помірне підвищення сечовини, креатиніну, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, ознаки ДВС-синдрому.

Лабораторне обстеження.

При лабораторному обстеженні знаходять виражений лейкоцитоз (14-20х109/л), звично із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, лімфо- і моноцитопенію, анеозінофілію, тромбоцитопенію. Для об'єктівізації оцінки ступеня інтоксикації застосовується Лейкоцитарний індекс інтоксикації по Кальф-каліфу (ЛІІ)

У реактивній фазі як правило досягає 4, в токсичній – 8, в термінальній – може досягати значень 12 – 18.

При біохімічному обстеженні можливе виявлення підвищення гематокріта, сечовини, креатиніну, трансаміназ, білірубіну, глюкози, лактату, порушення згущаючої системи, зрушення КЩС, підвищення рСО2, зниження рО2 – свідоцтва порушень функції різних органів і систем.

Додаткові дослідження.

Наявність вільного газу і рідини можна підтвердити при УЗ дослідженні.

При рентгенологічному дослідженні можна знайти вільний газ, чаші Клойбера, високе стояння куполів діафрагми, обмеження їх рухливості за рахунок здуття або напруги м'язів. У важких випадках в легенях виявляються ознаки РДСВ.

При сумнівах в діагнозі проводиться лапароскопія, при якій може бути встановлений джерело, поширеність і характер перитоніту.

Наявність перитоніту може бути підтверджене при лапароцентезі, якщо буде одержаний характерний ексудат.

У реактивній і термінальній фазах клінічні прояви перитоніту значно розрізняються.

У реактивній фазі превалює больовий синдром. Часто виявляється зона найбільшої хворобливості, відповідна первинному вогнищу запалення. Виражена напруга м'язів черевної стінки. Різко напружений живіт виглядає дещо втягнутим – "човноподібним", це особливо характерно для перитоніту при перфорації порожнистих органів. Виразні симптоми Менделя і Щеткина-Блюмберга. Перистальтика звичайно різко ослаблена.

Немає явних ознак обезводнення. Тахікардія досягає 90 – 100 в 1 мін, задишка наголошується рідко. Можливе виявлення деяких елементів еректільної фази шоку – збудження, підвищення ПЕКЛО.

Нейтрофільний лекоцитоз 12-18х109/л, ліфо- і моноцитопенія, анеозінофілія. У біохімічних аналізах істотних відхилень не виявляється.

У термінальній фазі буває дуже важке встановити діагноз перитоніту, якщо немає можливості з'ясувати анамнез захворювання у родичів.

Кілька разів в день повторяюєтся нерясна блювота застійним вмістом. Стілець самостійний, або після клізми, звично мізерний, часто смердючий (септичний).

Адінамічний, загальмований, різко зневоднений хворий із запалими очима, загостреними рисами обличчя, дихає поверхнево прискорено, часто з тихим стогоном. Сухий "як щітка" мова він не може неможливо висунути, оскільки внутрішні поверхні щок теж сухі.

Живіт значно роздутий, нерівномірно слабо хворобливий. Симптоми Менделя і Щеткина- Блюмберга сумнівні. Перкуторний звук нерівномірний. Можна знайти симптом "гробової тиші" – коли замість кишкових шумів чутні дихальні і судинні шуми. При струсі рукою черевної стінки може бути почутий "шум плескоту".

На оглядових рентгенограмах виявляються множинні чаші Клойбера.

Тахікардія вища 120, ПЕКЛО понижено, особливо після транспортування, підтримується близько до норми тільки на фоні інтенсивної інфузії. Задишка близько 30, часто понижено насичення крові киснем (StО2). У легенях різнорозмірні кулясті затінювання, характерні для РДСВ, гідроторакс.

У аналізі крові нормоцитоз іноді лейкопенія, різке зрушення вліво, до юних, іноді плазматичні клітки.

У біохімічному аналізі виражені ознаки ПОН.

3. Загальні принципи лікування

За матеріалами 31 Всесоюзного з'їзду хірургів (1986) і 1-го Міжнародного конгресу в Москві (1995) загальні принципи лікування перитоніту містять 4 пункти:

можливе раннє усунення джерела інфекції,

зменшення ступеня бактерійної контамінації під час операції.

лікування залишкової інфекції і профілактика нового інфікування черевної порожнини.

підтримка життєва важливих функцій організму до і після операції, у тому числі і з використанням штучних органів.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

А). Хірургічні

Лапаротомія, раннє видалення або ізоляція джерела перитоніту.

Інтра- і післяопераційна санація черевної порожнини.

Декомпресія тонкої кишки.

Б). Загальні

Масивна антибіотикотерапія направленої дії.

Медикаментозна корекція порушень гомеостазу.

Стимуляція або тимчасове заміщення найважливіших детоксикаційних систем організму методами екстракорпоральної гемокоррекції

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА. Здійснити повну корекцію порушень гомеостазу до операції неможливо. Але завжди краще відкласти операцію на 2-3 ч для цілеспрямованої підготовки. Достатньо добитися стабілізації ПЕКЛО