проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця.

У 1987 р. Американська ревматологічна асоціація запропонувала уточнений варіант діагностичних критеріїв РА.

Запропоновані критерії є досить інформативними і можуть бути використані лікарем в амбулаторних умовах. Проте зайва «математизація» діагнозу, надання діагностичним критеріям не орієнтовного, а абсолютного значення, застосування їх поза загальним клінічним контекстом може призвести до грубих діагностичних помилок. Зважаючи на це, експерти АРА, крім «позитивних» критеріїв сформулювали «критерії виключення РА»:*

клінічні прояви ревматичної лихоманки (ревматизму) у вигляді мігруючого артриту, кардиту, особливо якщо вони супроводжуються підшкірними вузликами, кільцеподібною еритемою або хореєю;*

типовий для СЧВ висип (вовчаковий «метелик») і еволюція хвороби;*

значна концентрація вовчакових клітин у крові (4 і понад 1000 у двох препаратах);*

послаблення мускулатури потилиці, тулуба, носоглотки або стійка припухлість м’язів, притаманна поліміозиту або дерматоміозиту;*

склеродермічне ураження шкіри;*

клінічна картина подагри;*

клінічна картина інфекційного артриту;*

характерні ознаки хвороби Рейтера;*

клініко-рентгенологічні симптоми двобічного сакроілеїту й ураження хребта, характерні для хвороби Бехтєрева;*

наявність псоріазу у хворого або близьких родичів;*

захворювання кишечнику – ентероколіт, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.

У визначенні активності РА й динаміки його перебігу провідну роль відіграють лабораторні показники, до найхарактерніших із яких належать наявність у сироватці і синовіальній рідині РФ, синтез якого відбувається насамперед у плазматичних клітинах синовіальної оболонки. Зважаючи на це, на початку РА (протягом кількох місяців, рідше – років), особливо при відносно доброякісних формах перебігу хвороби, РФ може виявлятися лише в синовіальній рідині або у вільному вигляді, коли він визначається за допомогою латекс-тесту і реакції Ваалера-Роузе, або у вигляді включень у цитоплазму нейтрофілів (фагоцити). Надалі РФ виявляють у 70-80% випадків РА; при цьому висота титрів РФ у сироватці крові, як правило, корелює зі ступенем активності, швидкістю прогресування хвороби, а також наявністю позасуглобових проявів РА, вираженість яких корелює із РФ типу IgG, який входить до складу імунних комплексів і вважається відповідальним за розвиток васкулітів при РА. Діагностично значущими титрами РФ у сироватці крові є реакція Ваалера-Роузе – 1:32 і більше, для латекс-тесту – 1:20 і більше. РФ спостерігається у 5% здорових осіб і в 20-30% хворих на дифузні захворювання сполучної тканини (СЧВ, дерматоміозит, вузликовий поліартеріїт тощо).

Дослідження імунологічних порушень при РА відкривають значні перспективи для вдосконалення методів діагностики й розуміння клінічної гетерогенності хвороби, продовжуються пошуки нових адекватних методів, що відбиватимуть імунний статус при різних клінічних варіантах РА.

Для РА типова помірна нормохромна анемія, вираженість якої залежить від ступеня активності захворювання. У більшості хворих на РА виявляється збільшення ШОЕ, причому, як правило, спостерігається паралелізм між ступенями клінічної активності хвороби та збільшення ШОЕ. Здебільшого виявляється нормальна кількість лейкоцитів. Лейкоцитоз може виявлятися при суглобово-вісцеральних формах хвороби (особливо гіперпіретичній), у разі приєднання інфекції або лікування глюкокортикостероїдами. Іноді розвивається лейкопенія (при синдромі Фелті, лікуванні імунодепресантами тощо).

У клінічній практиці широко використовуються неспецифічні біохімічні показники активності запального процесу:*

збільшення рівня б2-глобулінів – ознака деструкції сполучної тканини і гострої фази процесу (норма – 8-9%);*

гіпергамаглобулінемія свідчить про підвищення активності й тяжкість процесу (норма – до 18%);*

збільшення фібриногену в крові пропорційно активності й тяжкості процесу (норма – 0,005 г/л);*

збільшення глікопротеїнів відповідно до тяжкості процесу:–

дифеніламінові реакції – у нормі 0,210 ОД;–

серомуцин – у нормі 0,75 г/л;–

гексози – в нормі 25 г/л;*

С-реактивний протеїн характерний для гострої фази процесу й відбиває його динаміку.

2. Лікування хворих з ревматоїдним артритом

Лікування хворих на РА має бути тривалим і комплексним із застосуванням різних груп лікарських засобів, локальної терапії, екстракорпоральних методів лікування, а за необхідності – хірургічної корекції суглобів, фізіотерапії, ЛФК, санаторно-курортного лікування, медичної і соціальної реабілітації.

Вибір методу і схеми лікування насамперед залежить від клінічної форми РА і характеру його перебігу.

Прогресуючий перебіг РА вимагає тривалого (а іноді й довічного) застосування медикаментозного лікування, що може призвести до розвитку серйозних ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Крім того, при РА до патологічного процесу закономірно долучаються органи травлення, порушення функціонування яких істотно впливають на перебіг, лікування і прогноз основного захворювання.

На початку РА, передусім при оліго- і моноартритах без вісцеритів, призначаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які швидко впливають на запальний процес, переважно на суглобовий синдром, викликають зменшення запальних змін у суглобах і болю, таким чином забезпечуючи «терапію одного дня», істотно не впливаючи на прогресуючий деструктивний процес у суглобах.

Ацетилсаліцилова кислота в добовій дозі 4-6 г має анальгетичну дію, зменшує вранішню скутість, позитивно впливає на динаміку лабораторних показників запалення. Проте часті побічні ефекти з боку ШКТ (диспепсичні явища, гастралгія, ознаки кровотечі) нерідко вимагають відміни препарату, що істотно обмежує його використання у хворих на РА.

Похідні пірозалонового ряду (бутадіон, фенілбутазон, бутазолідон) характеризуються вираженою протизапальною і анальгезуючою дією. Бутадіон застосовується тривалим курсом 0,45-0,6 г на добу. Недоліками препарату є його подразнююча дія на слизову оболонку шлунка і здатність викликати у деяких хворих лейкопенію аж до агранулоцитозу, затримку рідини, гематурію. З огляду на це при лікуванні бутадіоном слід обмежувати споживання солі та води, періодично (1 раз на 2 тижні) проводити аналіз крові і сечі, стежити за станом ШКТ. У клініці можуть використовуватися комбіновані препарати бутадіону і амідопірину – пірабутол і реопірин, що випускаються в драже та ампулах для внутрішньом’язових ін’єкцій. Через зазначені вище причини ці препарати все рідше застосовуються в клінічній практиці.

Виражену протибольову і протизапальну дію мають препарати пропіонової кислоти: ібупрофен у добовій дозі 1,2-1,6 г в 3-4 прийоми, напроксен – 0,5-0,75 г в