Для зниження ризику виникнення гастродуоденальних ускладнень НПЗП слід приймати після їди, запивати рідиною (водою, соком із нейтральною або слабколужною реакцією), а в разі появи симптомів шлункової диспепсії, що не усуваються гастропротекторами, препарат необхідно відмінити, замінивши його на інші засоби з менш вираженими побічними ефектами.

За необхідності тривалого лікування НПЗП доцільно використовувати комплексний препарат диклофенаку натрію і мізопростолу, який характеризується протизапальною і противиразковою дією, що особливо важливо для хворих на РА з обтяженим виразковим анамнезом.

За частотою побічних ефектів з боку ШКТ (у міру їх наростання) НПЗП можна розташувати таким чином: селективні НПЗП, ібупрофен, вольтарен, індометацин, піразолонові препарати, ацетилсаліцилова кислота, що необхідно враховувати під час розробки оптимальної схеми лікування.

При анамнестичних даних про наявність ерозивно-виразкових змін з боку ШКТ слід уникати використання стандартних (неселективних) НПЗП, віддаючи перевагу селективним (мелоксикам, німесулід) і специфічним (целекоксиб) інгібіторам ЦОГ-2.

Проте виявилося, що значне пригнічення ЦОГ-2 може сприяти розвитку серцево-судинних ускладнень (включаючи інфаркт міокарда) та інсульту внаслідок протромботичного ефекту, зумовленого зниженням продукції судинного простацикліну й недостатнім антитромбоцитарним ефектом. Зважаючи на це, слід обережно призначати високоселективні НПЗП хворим із серцево-судинними ризиками. Отже, якщо наприкінці XX століття при лікуванні РА НПЗП більшу увагу приділяли ускладненням з боку ШКТ у вигляді НПЗП-гастропатій, то на початку XXI століття – серцево-судинним.

Відносно новим НПЗП є ацеклофенак, що характеризується високою протизапальною активністю і доброю переносимістю. Ацеклофенак і його головний метаболіт 4-гідроксиацеклофенак переважно інгібують ЦОГ-2. Однак малі метаболіти диклофенаку пригнічують обидва ізоензими ЦОГ, тому співвідношення ЦОГ-2:ЦОГ-1 в ацеклофенака таке само, як і у неселективних НПЗП. Таким чином, ацеклофенак, пригнічуючи індуцибельну ЦОГ-2, інгібує медіатори запалення (прозапальні простагландини (ПГ Е2). У той же час у дослідженні in vitro було показано, що ацеклофенак також пригнічує інтерлейкін-1в (ІЛ-1в) і ФНП б, знижує експресію молекул адгезії у нейтрофілах людини . Лікувальна доза препарату становить 200 мг на добу, підтримуюча – 100 мг на добу.

Потенційну здатність зменшувати побічну дію НПЗП на слизову оболонку ШКТ мають донатори NO, які беруть участь у реалізації механізмів захисної дії простагландинів. У перспективі це дає підстави для створення препаратів, збагачених NO (NO-НПЗП), які будуть більш безпечними, ніж традиційні медикаментозні засоби цієї групи.

Найвираженіший протизапальний ефект мають кортикостероїди, проте ризик розвитку цілої низки ускладнень (остеопороз, асептичний некроз кісток, патологічні переломи, укривання виразками слизової оболонки ШКТ, розвиток кортикостероїдозалежності та ін.) обмежує їх застосування в клінічній практиці.

Показання для призначення кортикостероїдів хворим на РА:*

висока активність патологічного процесу;*

неефективність НПЗП;*

суглобово-вісцеральна форма РА, що перебігає з гарячковим синдромом, нефритом, кардитом, із залученням до патологічного процесу серозних оболонок;*

швидко прогресуючий перебіг захворювання з множинним ураженням суглобів.

Залежно від тяжкості захворювання використовують 2 варіанти кортикостероїдотерапії:–

курсове призначення (з початковою дозою залежно від ступеня активності процесу від 15 до 80 мг на добу і повільним її зниженням після досягнення клінічного ефекту);–

пульс-терапія (внутрішньовенне крапельне введення по 1 г преднізолону 3 дні поспіль).
При суглобовій формі РА з переважним ураженням великих суглобів доцільним є місцеве (внутрішньосуглобове) введення кортикостероїдів.

Серед кортикостероїдних препаратів при лікуванні РА використовуються гідрокортизон (кортизол) у флаконах по 0,075 і 0,15 г; преднізон у таблетках по 0,005 г; преднізолон у таблетках по 0,005 г, ампули по 30 мг; метилпреднізолон у таблетках по 0,004 г, ампули по 0,04 г і 0,25 г; тріамцинолон у таблетках 0,004 г і 0,001 г; дексаметазон у таблетках по 0,005 г, в ампулах; бетаметазон у таблетках по 0,0005 г; дипроспан в ін’єкціях по 1 мл (ампула містить 2 мг в-метазону у вигляді динатрію фосфату і 5 мг в-метазону у вигляді дипропіонату). Призначати кортикостероїди необхідно одночасно з солями калію, антигіпертензивними та сечогінними засобами. Обмеженнями для призначення кортикостероїдів є виразкова хвороба у фазі загострення, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба з тяжким перебігом, недостатність кровообігу IIБ-ІІI ступенів, активний туберкульоз, виражений остеопороз, психоз.

Кортикостероїди характеризуються вираженою протизапальною та імуносупресивною дією, що дає змогу розглядати їх як засіб і протизапальної, і базисної терапії, що передбачає комплекс лікувальних заходів, спрямованих на основні патогенетичні ланки РА, які забезпечують «терапію завтрашнього дня» (модифікуючі хворобу антиревматичні препарати – МХАП) – друга лінія захисту.

Низькі (<10 мг/добу) дози глюкокортикоїдів нерідко дають змогу адекватно контролювати ревматоїдне запалення, не поступаючись у цьому плані МХАП, із прийнятним профілем токсичності. На жаль, у багатьох пацієнтів спроба відмінити глюкокортикоїди призводить до загострення синовіту, навіть на тлі прийому МХАП. Отже, місце глюкокортикоїдів у лікуванні РА остаточно не встановлено і вимагає подальшого вивчення.

До МХАП належать амінохінолінові препарати золота, цитостатики, лефлуномід, сульфаніламіди, імуномодулятори, пеніциламін, біологічні агенти.

Базисні препарати можуть зменшувати і/або запобігати ушкодженню суглобів, зберігати функцію і структуру суглобів, а також зменшувати загальні витрати на лікування й обслуговування цієї категорії хворих, покращувати їх працездатність. Базисну терапію слід розпочинати не пізніше ніж через 3 місяці у пацієнтів із установленим діагнозом РА, у яких, незважаючи на адекватне лікування НПЗП, зберігаються болі в суглобах, вранішня скутість, активний синовіт, підвищення рівня С-реактивного білка і/або ШОЕ або рентгенологічні ознаки ушкодження суглобів.

РА – захворювання, що не має зворотного розвитку; можливі лише варіанти з малопрогресуючим перебігом.

У цілому прогноз для життя у хворих на РА сприятливий. У чоловіків він дещо кращий, ніж у жінок. Несприятливе значення