наявності ЮРА має низку особливостей. В основі розвитку запального процесу за ревматоїдного артриту і прогресування остеопорозу лежать загальні механізми, пов'язані з дисбалансом утворення запальних і антизапальних цитокінів. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини за умов цієї патології визначається тісним зв'язком між механізмами розвитку як запалення, так і остеопорозу. Медіатори системи імунітету (цитокіни та фактори росту) відіграють основну роль у регуляції гострого та хронічного запалення, в ремоделюванні кісткової тканини. Такі цитокіни, як інтерлейкіни ІЛ-6, ІЛ-1, фактор некрозу пухлини (ФНП-альфа), ІЛ-11 та інші, є важливими локальними медіаторами, а хронічне запалення в разі ревматоїдного артриту асоціюється з гіперпродукцією ІЛ-1, ФНП-альфа, ІЛ-6 і браком синтезу ІЛ-4, ІЛ-10, що мають виражену протизапальну активність (7). Вивчення зв'язку між активністю запалення та розвитком остеопорозу в разі ЮРА має не тільки теоретичне, а й практичне значення. В останні роки визначення концентрації С-реактивного протеїну (СРП) розглядається як найадекватніший лабораторний показник активності та прогресування суглобової деструкції при ревматичних захворюваннях (6). Основним стимулом для синтезу СРП є інтерлейкін-6, який належить до важливих медіаторів кісткової резорбції. З одного боку, в разі ЮРА спостерігається кореляція між зниженням мінеральної щільності кісткової тканини в хребті або в трубчастих кістках та концентрацією СРП. З іншого боку, зниження мінеральної щільністі кісткової тканини у хворих на ЮРА загалом, а особливо в кистях, є показником запальної активності та прогресування автоімунного запального процесу (7).
Пускову роль у розвитку остеопорозу за ЮРА відіграють медіатори автоімунного запалення, які стимулюють остеокласти і тим самим посилюють процеси резорбції кісткової тканини. Окрім цього, за умови активного запального процесу зменшується активність остеобластів, внаслідок чого не відбувається кількісне та якісне оновлення органічної матриці (4).
У наш час достатньо вивчена роль ІЛ-1 у запальних захворюваннях суглобів. У разі запального процесу синовіоцити та дентритні клітини, окрім моноцитів, продукують ІЛ-1, який у суглобі впливає на фібробласти, хондроцити та внутрішньосуглобові Т- та В-лімфоцити. IgМ виробляє ревматоїдні фактори, які стимулюють продукування ІЛ-1, що створює заворожене коло для його накопичення в суглобі. Фібробластами, синовіоцитами, хондроцитами посилено продукуються простагландини Е2, гіалуронова кислота, колагеназа, глікозаміноглікан, а остеокластами - остеокластичний фактор, який вивільнює кальцій із кісткової тканини. Усе це спричиняє демінералізацію кісток та деградацію протеоглікану хрящової тканини.
У разі ЮРА остеопороз є основною ознакою системного початку захворювання (13). Однак немає переконливих свідчень про залежність виникнення остеопорозу від швидкості прогресування процесу. За даними наших спостережень, а також результатами вивчення щільності кісткової тканини у хворих на різні форми ревматоїдного артриту за допомогою ультразвукової денситометрії на початку захворювання (перші три місяці), у дітей з переважно суглобовою формою хвороби спостерігалося достовірне зниження щільності кісткової тканини у 24% випадків, у дітей із суглобово-вісцеральною формою перебігу хвороби - у 87% випадків. Зниження щільності кісткової тканини поглиблювалось, незалежно від форми захворювання, в міру наростання тривалості клінічних проявів та активності ЮРА.
ДІАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗУ
Проблемами вивчення в Україні структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей взагалі та при різних формах захворювань зокрема займаються лише протягом останнього десятиліття (10). За допомогою рентгенологічних методів вдається виявити порушення щільності кісткової тканини в ділянках уражених суглобів (локальний остеопороз) після 3-4 тижня захворювання. Ознаки системного остеопорозу виявляються ще пізніше, за зменшення щільності кісткової тканини на 20-30% від норми (через кілька місяців після початку захворювання) (12). За серонегативного варіанта ревматоїдного артриту ознаки остеопорозу менш виражені, рідше спостерігається ураження стоп, процеси анкілозу переважають над ерозивними процесами, у великих суглобах виявляються фіброзні зміни (16).
Рентгенологічна картина ревматоїдного артриту, як класифікаційна ознака, визначається за найбільш ураженим суглобом 4-ма стадіями (15):
I ст. - навколосуглобовий остеопороз, ознака випоту в суглобі, потовщення періартикулярних тканин;
II ст. - ті ж зміни, а також звуження суглобової щілини, поодинокі кісткові узури;
III ст. - поширений остеопороз та кістково-хрящова деструкція;
IV ст. - вищенаведені зміни плюс анкілози.
На наш погляд, на першій стадії патологічного процесу слід виділити період рентгенологічних проявів, коли навколосуглобовий остеопороз ще не виявляється і кісткові елементи суглобів не мають структурних змін, патологічний процес має лише вигляд набряку періартикулярних тканин (I-А рентгенологічна стадія). Коли ж починає виявлятися навколосуглобовий остеопороз, слід діагностувати I-Б рентгенологічну стадію.
Високочутливим методом діагностики системного остеопорозу є ультразвукова денситометрія (9). Переваги використання ультразвукових денситометрів у педіатричній практиці полягають у відсутності іонізуючого опромінення, портативності, доступності. Діагноз "остеопенія" визначають за значень показників структурно-функціонального стану кісткової тканини менше 1 SD (стандартне відхилення) від вікових нормативів. Діагноз "остеопороз" передбачає більше значення показників SD, а також наявність характерних клінічних та рентгенологічних симптомів (11).
У патогенезі остеопорозу, незалежно від етіологічного фактора, велике значення мають дві детермінанти: пік щільності кісткової маси і швидкість наступного її зниження, що перебувають під впливом великої кількості чинників (8). В основі процесу, можливо, лежить порушення балансу двох складових, що беруть участь у підтримці сталості піка кісткової маси. До зменшення його призводить або посилення активності остеокластів, або недостатня активність остеобластів. Інколи можливе поєднання цих двох патогенетично обумовлених механізмів (4).
Слід зважити й на те, що у разі ревматоїдного артриту широко застосовуються препарати, здатні спричинити розвиток остеопорозу: глюкокортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби, препарати золота. Шкідливий вплив на кістковий метаболізм також обумовлюють низькі дози метотрексату, застосування якого теж може призвести до розвитку остеопорозу. Циклоспорин А також спричиняє втрату кісткової тканини, і ступінь її вираженості залежить від дози препарату та тривалості курсу лікування.
Дія цього препарату на кісткову тканину