Нині препаратами вибору при лікуванні хворих на ЮРА, передусім з суглобово-вісцеральною формою і швидко прогресуючим перебігом, залишаються глюкокортикостероїди - завдяки їхній швидкій протизапальній та імуносупресивній дії. У разі прийому цих препаратів вельми актуальною є проблема їхньої побічної дії, спричиненої тривалим та безперервним застосуванням, що досить часто призводить до розвитку вторинного остеопенічного синдрому (2, 6). Важливим також є ймовірний вплив глюкокортикоїдної терапії на процеси мінералізації кісток у період інтенсивного росту дітей. Лікування глюкокортикостероїдами спричиняє другу за частотою форму остеопорозу. Глюкокортикостероїди інгібують всмоктування кальцію в кишечнику, знижують концентрацію циркулюючих естрогенів і підвищують екскрецію кальцію з сечею. Крім того, вони сповільнюють дозрівання остеобластів, знижують їхню активність і, як наслідок, зменшують кількість кісткової тканини, що утворюється під час кожного циклу ремоделювання. Вторинний гіперпаратиреоїдизм, який виникає в разі використання глюкокортикостероїдів, також зумовлює ремоделювання кісткової тканини, що в подальшому прискорює резорбцію компенсаторного росту, призводячи до швидкої втрати кісткової маси (6, 14).

Одним із чинників, що можуть призвести до розвитку остеопенічного синдрому в дітей, які приймають глюкокортикостероїди, є вплив цих препаратів на кальцієвий обмін (2). Механізми глюкокортикостероїдопричинної інгібіції абсорбції кальцію до кінця не вивчено. Ці препарати інгібують активну кишкову абсорбцію кальцію, але водночас пасивна дифузія через стінку кишківника дещо підвищується та стає основним шляхом засвоєння кальцію в організмі хворих. На думку деяких авторів, глюкокортикостероїди посилюють зміни в трабекулярному шарі кісток, тож у хворих з ЮРА в разі призначення цих ліків прогнозується посилення змін щільності кісткової тканини як у кортикальному, так і в трабекулярному шарі кістки. Більшість авторів схиляється до думки, що вплив глюкокортикостероїдів на щільність кісткової тканини залежить від тривалості вживання препарату. Так, навіть у разі інгаляційного або інтраназального введення глюкокортикостероїдів виникав остеопороз за вживання цих ліків протягом 1 - 5 років. Нетривале ж, до 1 року, вживання глюкокортикоїдів не спричиняло розвитку остеопорозу у таких хворих. Швидше навпаки, гормональні препарати разом з іншими медикаментозними засобами уповільнюють втрату кісткової маси, зменшуючи запальну активність автоімунного процесу (2).

За даними наших спостережень, серед дітей із суглобово-вісцеральними формами хвороби з високою активністю імунозапального процесу, яким на термін до 1 року призначалися глюкокортикостероїди у дозі 1-2 мг на кг маси тіла (до нормалізації гострофазових показників із поступовою відміною препарату), показники щільності кісткової тканини достовірно знизилися лише у 18,2 % випадків, в інших дітей ступінь остеопорозу достовірно не змінився. Отже, наші дані підтверджують висновки про те, що частота та ступінь остеопенії в разі ЮРА залежать від проявів і порушень метаболізму сполучнотканинних структур, що свідчить про патогенетичний зв'язок цього синдрому із основним захворюванням.

Деякі сподівання щодо профілактики остеопорозу у хворих на ревматоїдний артрит, що приймають стероїдні препарати, пов'язані з використанням синтетичного глюкокортикоїду нового покоління - дефлазакорту, який не поступається преднізолону за протизапальною активністю і водночас має менший вплив на мінеральну щільність кісткової тканини (6).

На жаль, світовий досвід свідчить, що фармакотерапія хворих на остеопороз не призводить до наростання піка кісткової маси, а може лише обмежувати резорбцію кісткової тканини, знижуючи її втрати. При цьому клінічно відзначено зменшення або зникнення болю в кістках, збільшення рухової активності хворого і поліпшення якості його життя (3, 8).

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗУ У ДІТЕЙ

На думку більшості авторів, лікувальні засоби для нормалізації мінерального обміну в разі ЮРА слід призначати дітям за всіх форм хвороби одразу після встановлення діагнозу (11). Окрім загальноприйнятої протизапальної та патогенетичної терапії, дітям одразу після усунення больового синдрому призначають також лікувальні вправи для запобігання подальшій втраті кісткової маси від малорухливого способу життя. Обсяг лікувальних вправ визначає лікар ЛФК для кожного хворого індивідуально з урахуванням ураження суглобів та ступеня остеопорозу. Дуже важливо, щоб хворі виконували вправи із задоволенням, чому сприяє правильне, індивідуально підібране оточення, музичне оформлення.

Лікування глюкокортикоїдоіндукованого остеопорозу спрямоване на зменшення втрат кальцію організмом дитини. Це досягається як посиленням абсорбції кальцію в кишківнику, так і зменшенням його екскреції з сечею. З цією метою, доцільно обмежити в раціоні кількість хлористого натрію, оскільки він пригнічує кишкову абсорбцію кальцію. З іншого боку, потрібно призначати препарати кальцію, які послаблюють кісткову резорбцію та затримують зменшення кісткової маси у хворих (14). Призначаючи препарати кальцію, важливо пам'ятати, що самостійного значення в лікуванні остеопорозу солі кальцію не мають. Їх слід застосовувати в комплексі з іншими засобами патогенетичної терапії. Це обумовлене тим, що високий рівень концентрації кальцію в крові не може забезпечити його оптимального вмісту в кістковій тканині, що особливо важливо у хворих на остеопороз. У разі клінічного використання препаратів кальцію варто також враховувати ймовірність їхньої побічної дії: здуття живота, закрепів, відкладення кальцію в нирках та міокарді. Препарати кальцію слід вживати безпосередньо перед сном. Це пов'язане з наявністю добових ритмів втрати кісткової маси, яка починається у другій половині ночі за відсутності кальцію в кишківнику. Вважається, що вечірній прийом кальцію дає можливість пригнітити циркадне посилення кісткової резорбції в нічні години.

Призначають препарати кальцію (кальцію карбонат, кальцію глюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію лактат, кальцію хлорид, кальцію фосфат, кальцію цитрат або їх комбінацію у препаратах Кальцій-Сандоз Форте, Strong bones та інших) у добовій дозі 500-1000 мг елементарного кальцію. Їх вживання слід поєднувати з вітаміном D (Відеїн- 3, Відехол, вітамін D3) у добовій дозі 500