ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

….

Діагноз: Закритий перелом нижньої третини плечової кістки правої руки із зміщенням уламків.

Паспортна частина

Прізвище, ім’я та по-батькові: Скоромек Степан Михайлович

Вік: 51 рік (1950 р.н.)

Місце проживання: м. Львів, вул. Острянині 12/10

Місце праці: з 1996 р. – інвалід 2-ї групи

Дата поступлення: 28.11.2001 р.

Дата курації: 30.11.2001 р.

Скарги: на болі в правій руці вище ліктя, ниючі, інтенсивні, посилюються до вечора; неможливість повного згинання в лікті та розгинання, піднімання руки вище горизонтального рівня через посилення болю.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з 26 листопада 2001 р., коли невдало впав у ванній кімнаті і, внаслідок удару рукою об ванну з’явився різкий біль у правій руці вище ліктя, набряк. Біль та набряк наростали, тому викликав бригаду швидкої допомоги, якою й був доставлений в травматологічне відділення 8-ї клінічної лікарні м. Львова того ж дня.

Анамнез життя

Народився і виріс в сім’ї робітників у м. Львові в задовільних матеріально-побутових умовах. Після закінчення вечірньої школи у 1964 р. влаштувався водієм автобуса.

У 1964 р. переніс жовтяницю, у 1968 р. – двобічну пневмонію, у 1994 р., в грудні, внаслідок ДТП госпіталізований у травматологічне відділення 8-ї клінічної лікарні м. Львова з діагнозом: поздовжній перелом плечової кістки правої руки. Лікування: 6,5 міс. – гіпсовий корсет, 4 міс. – апарат Єлізарова. Після перенесеної травми рука не розгинається до кінця в ліктьовому суглобі. В 1996 р. призначена 2-га група інвалідності.

В дитинстві переніс кір, вітряну віспу, скарлатину. Три рази на рік хворіє простудними захворюваннями. Гепатитом А, В, С не хворів. Туберкульоз, цукровий діабет, венеричні та психічні захворювання в себе та в сім’ї, рідних заперечує.

Шкідливих звичок немає.

Алергічних реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових продуктів, запахи, укуси комах не було.

Теперішній стан

Загальний огляд

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Будова тіла правильна. Конституція нормостенічна. Постава пряма.

Ходьба вільна. Ріст – 176 см. Вага – 84 кг.

Шкіра бліда-рожева, помірної еластичності, без висипань. Доступні огляду слизові блідо-рожевого кольору, без висипань і крововиливів. Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена. М’язи розвинуті добре, тонус їх збережений. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли, доступні пальпації не збільшені. Температура тіла – 36,6.

Детальний огляд

Голова звичайної форми, волосся густе, сивувате на скронях. Обличчя симетричне, череп без деформацій. Очі правильно розміщені в орбітах. Ніс прямий, рівний. Хрящові частини носа і вух без помітних змін. Шия пропорційна тілу. Кінцівки не деформовані.

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділень з носа немає. Надключичні та підключичні

ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох

боків. Грудна клітка циліндричної форми. Хребет має фізіологічні вигини.

Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання.

Тип дихання змішаний, з перевагою грудного. Частота дихальних рухів 18 за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Над легенями ясний легеневий звук. Границі легень знаходяться в межах норми.

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання.

Серцево-судинна система

Огляд. Ділянка серця не змінена, пульсація судин шиї не помітна, яремні вени не набухлі.

Пальпація. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх, локалізований, у 5-му міжребер’ї на 1 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, середньої висоти, помірної сили.

Перкусія. Границі серця знаходиться в межах норми.

Судинний пучок не виходить за краї грудини. Талія серця у вигляді тупого кута.

Аускультація. Тони серця чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність 1-го тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка однакова.

Пульс ритмічний, 72 за одну хвилину, задовільного наповнення та напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа та зліва 125/80 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд. Язик вологий, чистий. Ясна блідо-рожеві, чисті, не кровоточать. Зуби не змінені. Зів чистий, рожевий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Живіт звичайної овальної форми, не збільшений в об’ємі.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, розходжень м’язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від’ємні.

При глибокій пальпації патології не виявлено.

Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний.

Аускультація. Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

Печінка

Границі по Курлову: 9 см – 8 см – 7 см.

При пальпації нижній край печінки не виходить з-під реберної дуги, м’якої консистенції, загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.

Точка жовчевого міхура не болюча. Жовчевий міхур не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між 9-им та 11-им ребрами.

Селезінка не пальпується.

Стілець 1 раз на добу, не зміненого характеру.

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, 4 рази на добу.

Огляд. Ділянка нирок не змінена.

Пальпація. Нирки не пальпуються. Ділянка пальпації не болюча. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук відсутні.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних рефлексів не виявлено.

В просторі та часі орієнтується правильно, настрій різний. Маячних ідей та суїцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено. Поведінка адекватна, мислення логічне.

Status localis

Права рука – в гіпсовій лонгеті від аксілярної ямки до кисті, зафіксована бинтами, зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90. Рухи обмежені в кисті та в плечовому суглобі.

У нижній третині плеча наявна припухлість, набряк, локальна