Історія хвороби

Жовчекам’яна хвороба, гострий калькульозний холецистит, гострий дифузний серозний перитоніт

м. Івано-Франківськ

2002 р.

PARS OFFICIALIS (загальні відомості про хворого)

Прізвище, ім’я, по-батькові: Федорців Марія Мар’янівна

Вік: 46 років

Стать: жіноча

Національність: українка

Освіта: середня спеціальна

Професія та місце роботи: технолог ЗАТ “Німфа”

Місце постійного проживання: вул. В. Стуса 34, кв. 12

Сімейний стан: одружена

Дата і час поступлення в стаціонар: 13.09.2002 р.

Поступив в стаціонар з невідкладним хірургічним захворюванням: так, ні

Через скільки годин після початку захворювання: через чотири доби

Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого: гострий холецистит

Клінічний діагноз (основний та супутні захворювання, дата встановлення діагнозу): жовчекам’яна хвороба, гострий калькульозний холецистит, ожиріння І-ІІ ст., гіпертонічна хвороба ІІ ст. 13.09.2002

Діагноз при виписуванні (основний, ускладнення, супутні захворювання): жовчекам’яна хвороба, гострий калькульозний холецистит, гострий дифузний серозний перитоніт, ожиріння І-ІІ ст., гіпертонічна хвороба ІІ ст.

Дата виписки: ??.09.2002р.

Захворювання закінчилось: видужанням, покращенням, погіршенням стану, без змін, хвора помер

QUAERELLAE AEGROTI (скарги хворого)

На момент госпіталізації хвора пред’являє скарги на постійний сильний розпираючий біль в правому підребір’ї та епігастрі, який періодично поширюється на весь живіт, іррадіює в праве плече. Болі турбують хвору протягом чотирьох днів (з 09.09.2002). Больові приступи посилюються вночі, вдень – ремісії. Крім того хвору турбують здуття живота, затримка випорожнень і газів, нудота, загальна слабкість, головні болі.

ANEMNESIS MORBI (анамнез хвороби)

Вважає себе хворою чотири дні (з 09.09.2002р.).

09.09.2002 р., ввечері, хвору почали турбувати ниючий біль в правому підребір’ї, здуття живота, та нудота, що супроводжується блюванням (прийнятою їжею). Біль посилювався при виконанні активних рухів, а послабився після вживання міотропних спазмолітиків (но-шпа). Наступного дня хвора блювала жовчю, а 12.09.2002 біль почав іррадіювати в праву лопатку та праве плече, набув розпираючого характеру, що змусило хвору звернутись до лікарів швидкої допомоги, які ввели аналгін, чим зменшили інтенсивність болю. 13.09.2002 хвора повторно викликала швидку допомогу, яка її доставила в міську клінічну лікарню.

Причиною даного захворювання, на думку хворої, послужили погрішності в харчуванні (зловживання жирною та гострою їжею 09.09.2002 р), а також малорухомий спосіб життя.

ANAMNESIS VITAE (анамнез життя)

Федорців Марія Мар’янівна народилася 12.05.1956 року, в с. Нижнів Тлумацького району Івано-Франківської області, в сім’ї робітників. Росла і розвивалася у задовільних матеріально-побутових умовах. У школу пішла в 7 років, закінчила 8 класів і Івано-Франківське ПТУ №18. У фізичному й розумовому розвитку не відставала від однолітків. Статеве дозрівання – 13 років.

Трудову діяльність розпочала в 1975 році, працюючи технологом рибозаготівельній базі.

Одружена, народила одну дитину (1978 р.н).

У дитячому віці хворіла: ГРВІ, скарлатиною, кашлюком, вітряною віспою. Батькові – 73 років, матері – 65, сестрі – 40 р.; мати хворіє варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, батько – виразкою шлунку. Дідусі та бабусі померли в похилому віці, бабуся по материній лінії померла в 84 роки через інфаркт міокарду.

Вірусний гепатит, венеричні хвороби, СНІД і туберкульоз у себе та членів родини заперечує.

Шкідливі звички: зловживає гострими та жирними стравами, вживає алкоголь, міцний чай і каву в помірних кількостях.

Проживає в задовільних матеріально-побутових умовах, харчується регулярно.

ANAMNESIS COMMUNIS (анамнез за системами)

Дихання вільне, через ніс. Виділень з носу та носової кровотечі не виявлено.

Гортань при розмові не болюча. Голос – звучний.

Болю в області грудної клітки немає.

Задишка спостерігається при значних фізичних навантаженнях, після їхнього припинення триває ще близько 1-3 хв.

Кашлю, харкотиння, кровохаркання – немає.

Серцево-судинна система. Приступи серцебиття – виникають рідко, при значних фізичних навантаженнях.

Болі в ділянці серця та за грудиною виникають рідко, при значних фізичних навантаженнях, носять колючий характер, тривають 1-2 хв., минають самовільно, без прийому медикаментозних середників.

Набряки не спостерігаються.

Органи травлення. Апетит – задовільний. Смакові відчуття – без патологічних змін.

Спостерігається сухість в роті, спрага. Слинотечі не виявлено. За день випиває 1,0-1,5 л. рідини.

Пережовування їжі не болюче, не втомлює.

Ковтання твердої і рідкої їжі та її проходження по стравоходу вільне, не болюче.

Диспептичні явища. Відрижки та печії не спостерігається.

Нудота – виникає рідко, турбує протягом останніх чотирьох днів, триває 0,5-2 години, середньої інтенсивності, виникає після вживання їжі. Нудота супроводжувалась блюванням через 20-30 хв. після прийому їжі. Кількість блювотних мас відповідала кількості прийнятої їжі. Смак блювотних мас – кислий, інколи гіркий.

Болі в животі турбують з 09.09.2002р., локалізуються в підреберній ділянці справа, епігастрі, іррадіюють в праву надключичну ділянку та праве плече. Больові відчуття ниючого характеру, посилюються вночі, при виконанні активних рухів, а також після прийому їжі, вперше виникли після прийому гострих, жирних та смажених продуктів. Болі послаблювався після прийому міотропних спазмолітиків (но-шпа, темпалгін).

Відходження газів затримане.

Акт дефекації – самостійно, щоденно, проте останні чотири дні – спостерігаються закрепи.

Випорожнення оформлені, звичайного кольору.

Біль в ділянці анального отвору при акті дефекації відсутній. Вихід вузлів, слизової оболонки, прямої кишки не спостерігається.

Сечовидільна система. Болю в поперековій ділянці, над лобком.

Сечопуск – вільний, неболючий. Кількість сечі – 1,0-1,2 л/добу, сеча темно-жовтого кольору.

Опорно-руховий апарат. Болі в м’язах, суглобах, кістках, хребті, переміжна кульгавість – не спостерігаються.

Нервова система та органи чуття. Характер – спокійний, врівноважений. Пам’ять добра. Сон – глибокий, спокійний. Безсоння – не турбує.

Зір: праве око 0,9, ліве – 0,7. Порушень з боку слухової, нюхової, тактильної чутливості – не спостерігається.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS (об’єктивне обстеження)

Стан хворої в момент обстеження:

Загальний стан хворої – важкий.

Свідомість – ясна.

Положення в ліжку – пасивне.

Вираз обличчя – характеризує страждання.

Будова тіла – нормостенічна.

Зріст – 165 см, вага – 78 кг.

Температура тіла 37,9°С.

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРУ ЗА СИСТЕМАМИ

Шкіра – бліда, з жовтим відтінком.

Волосяний покрив