Курація

неврологічного хворого

Паспортна частина

Прізвище:

Ім’я:

По-батькові:

Дата народження:

Де проживає:

Де працює:

Дата поступлення в стаціонар:

Діагноз при поступленні: підкорковий енцефаліт, спастична кривошия.

Скарги на момент поступлення: головний біль, біль у шиї і спастичну кривошию.

Анамнез хвороби (Anamnesis morbi).

Хворим себе вважає із серпня ..... року. Захворювання розвивалося поступово, хворий постійно відчував незначний парез правої половини голови і шиї. Симптоми захворювань наростали протягом року, лише у вересні ....... р. родичі почали помічати зміни у здоров’ї і зовнішньому вигляді хворого. Саме тоді він звернувся за медичною допомогою. Своє захворювання ні з чим не може пов’язати, причину його не знає.

Анамнез життя (Anamnesis vitаe)

У дитинстві перехворів вітряною віспою. Після того до 34 років взагалі нічим не хворів. Оперативних втручань не мав. Спадкових захворювань не має, на цукровий діабет не хворіє, артеріальний тиск в нормі – 120/80 мм.рт.ст. Супутніх захворювань не має. Алергії на їжу та медикаменти не виявлено. У ....... р. хворів на туберкульоз правого ока, у зв’язку з чим лікувався в Одесі (на даний час захворювання вилікуване).

Загальний огляд.

Пацієнт високого зросту, астенічної будови тіла. Шкірні покриви бліді. Свідомість ясна, контакт з хворим активний, вираз обличчя звичайний; наявні незначні гіперкінези голови, шиї і верхніх кінцівок.

Неврологічний огляд.

Обстеження функції черепних нервів.

1-ша пара нюховий нерв (nervus olfactorius) - запахи різних речовин розрізняє добре правою і лівою половиною носа. Нюхових галюцинацій немає.

2-га пара зоровий нерв (n.optikus) – гострота зору: ліве око – 1,0; праве око – 0,7. При обстеженні дальтонізму не виявлено.

3-тя пара окоруховий нерв (n.oculomotorius) – при обстеженні птозу не виявлено, також не виявлено розбіжної косоокості і двоїння в очах. Виявлене порушення конвергенції з правого боку (праве око не доходить до перенісся). Також виявлений горизонтальний ністагм правого ока.

4-та пара блоковий нерв (n.trochlearis) – ширина очних щілин однакова s = d, диплопії при погляді вниз немає.

5-та пара трійчастий нерв (n.trigenium) - болючість в точках виходу гілок нерва не виявлено. Порушення чутливості немає.

6-та пара відвідний нерв (n.abducent) – збіжної косоокості не виявлено. Зіниці реагують на світло і мають однакову форму, мітозу немає.

7-ма пара лицевий нерв (т.facialis) – при обстеженні перекосу обличчя, опущення кута рота не виявлено. Хворий піднімає брови, заплющує очі, надуває щоки.

8-ма пара переддверно-завитковий нерв (n. vestibulo-cocleales) – зниження слуху не має, добре чує правим і лівим вухом. Головокружіння не має.

9 пара і 10 пара, язикоглотковий нерв (n. glossofaringius) і блукаючий нерв (n.vagus) – піднебінний язичок розташований симетрично, відхилень немає. Дисфагії (порушення ковтання), дисфонії (порушення голосу) і дизартрії у хворого немає. Смакова чутливість у ділянці задньої частиниязика збережена, порушень не виявлено.

11-та пара додатковий нерв (n. accesorius) – пацієнт піднімає плечі, зводить лопатки до хребта. Не може повернути голову у лівий бік. Фібрилярних посмикувань не виявлено.

12-та пара під’язиковий нерв (n.hipoglossus) - пацієнтвисуває язик з рота, при цьому язик не відхиляється у бік від середньої лінії.

Рухова функція.

Об’єм рухів в кінцівках збережений, обмежень в рухах не має.

Пробу Барре виконує добре, опускання правої або лівої руки не має.

Сила м’язів: права рука – 5 балів; ліва рука – 5 балів.

Тонус м’язів в нормі. Підвищеного тонусу м’язів, симптому “зубчастого колеса”, а також гіпотонії м’язів не виявлено.

Атрофічні процеси у м’язах рук не спостерігаються.

Рефлекси.

П’ястково-променевий рефлекс в нормі.

Згинальний і розгинальний ліктьовий – рука згинається і, відповідно, розгинається у ліктьовому суглобі.

Колінний рефлекс – гіпорефлексії або гіперрефлексії не має. В нормі.

Ахілів рефлекс – послаблений.

Підошовний рефлекс в нормі, пальці стопи згинаються при штриховому подразненні зовнішнього краю підошви стопи.

Патологічного рефлексу Бабинського не виявлено.

Чутлива функція.

Чутливість на обличчі збережена. Затерпання чи поколювання немає. Чутливість однакова як на правій, так і на лівій половині обличчя.

Штрихова чутливість однакова на правій і на лівій руці. Різниці між ними не має.

На протязі року і в даний час у хворого затерпає права нога.

Функція мозочка.

У позі Ромберга спостерігається незначне відхилення назад.

Пальце-носову пробу виконує добре, промахування та інтенційного тремору при її виконанні не має.

Спостерігається незначна гіперметрія голови і верхніх кінцівок.

Адіадохокінезу не має. Пацієнт швидко змінює рухи на протилежні.

Наявний горизонтальний ністагм правого ока.

Скандованої мови не має.

Атонія м’язів не спостерігається.

Діагноз: підкорковий енцефаліт, спастична кривошия.

Додаткові методи обстеження:

Рентгенографія черепа.

Комп’ютерна томографія.

(ЕКГ) електрокардіограма.

Лікування.

Еуфілін 2,4% - 10 мл вводити внутрішньовенно краплинно, попередньо розвівши у 200 мл фіз розчину.

Вітамін В1 – 1 мл внутрішньом’язево.

Глюкоза 40% - 20 мл в/в струменево.

Кокарбоксилаза – 5 мл в/м.

Натрію оксибутират 10% - 5 мл в/м.

Аскорбінова кислота 5% - 3 мл в/в.

Дексаметазон 8 мг на 250 мл фіз розчину в/в краплинно.