аргументом при визначенні тактики родоразрешения. Що на нашу думку вказує на відсутність використання додаткових засобів объективизации цього складного і важливого діагнозу. Таким чином, объективизация діагнозу «неспроможність рубця» є одним із резервів зниження частоти повторних операції.

Як показали наші дослідження друге місце серед показань до повторному абдоминальному родоразрешению з частотою 10,8% (14) займає сполучення рубця на матці з макросомией плоду. Звертає на себе увага той факт, що в б випадках, що складає 42,8% відзначалася гипердиагностика значного плоду. Т.о. відсутність об'єктивних методів визначення внутрішньоутробної маси плоду є одним із чинників

питома вага повторної операції , що збільшує , кесарева перетину.

Аналіз медичної документації показав, що третє місце в структурі показань до повторному абдоминальному родоразрешению займає неправильне положення плоду, у т.ч. поперечне, косе і тазове, що складає 6,9% (9) випадків. Вірогідно велика частота неправильного положення плоду, мабуть, пов'язана з наявністю рубця на матці.

Розмір крововтрати при повторному абдоминальном родоразрешении коливалася від 500 до 2000 мл, у тому числі від 801 до 2000 мл-в 6,9% (9) випадків.

Звертає на себе увага те, що гемотрансфузия застосовувалася в 14,6% випадків, у той час як, крововтрата більш 800 мл спостерігалася усього в 6,9% випадків. Аналіз історії показав, що при крововтраті 600-800 мл показанням до гемотрансфузии явилася анемія вагітних першого-другого ступеня до операції КС, що на нашу думку є патогенетически обгрунтованою тактикою профілактики післяопераційних ускладнень.

Як показав аналіз історії, незважаючи на те, що породіллям під час операції проводилася гемотрансфузия, у 32,5% (42) у післяопераційному періоді розвилася повторна анемія. Що на нашу думку вказує на недооцінку анемії вагітних навіть легкого ступеня як чинника ризику розвитку интра- і післяопераційних ускладнень і в першу чергу геморрагических і гнійно-септичних.

Як показали наші дослідження, тривалість операції до 60 мин спостерігалася усього в 17,7% (23) випадках. Збільшення тривалості операції від 61 до 120 мин спостерігалося в 82,3% (107) випадках. При цьому протягом 10 хвилин із моменту початку операції плід був витягнутий у 91,5% (120) випадків. У 8,5% (11) випадків оперативне втручання було сполучено з подовженим входженням у черевну порожнину в зв'язку з вираженим спаечным процесом. У результаті цього діти були витягнуті на 11-15 мин-6,9% (9) і 16-20 минут-1,6% (2) випадках.

Одним із реальних резервів поліпшення виходів повторної операції КС як для плоду, так і для матері є збільшення питомої ваги планових операції. Ретроспективний аналіз показав, що в середньому повторне абдоминальное родоразрешение проводилося в плановому порядку в 60,8% (79) випадків і в ургентном у 39,2% (51) випадків.

На думку B. I. Грищенко, Н.А. Апкар'ян (1998) вагітні з рубцем на матці входять групу підвищеного ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Профілактичне використання антибіотиків під час операції відразу після перетинання пуповины і далі протягом 3-х доби післяопераційного періоду зменшує частоту післяопераційних інфекційних ускладнень (В.М. Бесєдін та шш., 1998).

До передумов гнійно-септичних ускладнень ставляться: аномалія пологової діяльності з тривалим безводним періодом,

экстрагенитальные і генитальные інфекційні осередки різної локалізації, гестозы, передчасні роди (О.В. Грищенко, О.И. Шевченко, Е.А. Алейникова, 1998).

Більшість авторів вважають, що до чинників підвищеного ризику розвитку ускладнень післяопераційному періоді є крововтрата більш ніж 800 мл (B.C. Артамонов, С.0. 1ванюта, Л.В. Мартиненко, 1999).

Наші дослідження показали, що найбільше частим інфекційним ускладненням повторного кесарева перетину є эндометрит, що спостерігався в 17,6% (23) випадках, незважаючи на проведену профілактику з використанням антибіотиків широкого спектра дії. У 0,78% (1) випадку эндометрит став причиною неспроможності шва на матці, що призвело до розвитку перитоніту і необхідності оперативного лікування з видаленням органа.

Частота раневой інфекції склала 6,9% (9). Субфебрилитет у перший 5 днів після операції спостерігався в 15,3% (20).

З усього вищевикладеного випливає, що проблема родоразрешения жінок із рубцем на матці далека від остаточного рішення. А основними резервами зниження питомої ваги повторного абдоминального родоразрешения і профілактики післяопераційних ускладнень є:

-комплексний підхід до діагностики функціональної повноцінності матки з використанням більш інформативних методів діагностики, що дозволяють объективизировать діагноз «неспроможність рубця на матці»

-застосування більш інформативних методів, що дозволяють оцінити внутрішньоутробний стан плоду в т.ч. внутрішньоутробну масу плоду.

-заходи, спрямовані на профілактику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень повинні включати до операційну санацію осередків інфекції, интраоперационное обеспечение—адекватное

відшкодування крововтрати з урахуванням вихідних показників червоної крові, интраоперационная антибактериальная терапія з використанням антибіотиків широкого спектра дії в терапевтичних дозах, раціональне ведення хворих у післяопераційному періоді.

На думку В.И. Грищенко, В.В. Лазуренко (1998), найбільшу інформативність і практичну значимість в оцінці стани рубця на матці має ультразвуковое дослідження, проведене починаючи з 35 тижнів вагітності.

%. З метою удосконалення методів діагностики стана рубця на матці, а також більш об'єктивної характеристики внутрішньоутробного стана плоду, проведене дослідження п=60 вагітних, що включає визначення біофізичного профілю, оцінка стана рубця і нижнього маткового сегмента.

У Комплекс обстеження вагітних із рубцем на матці, що у наслідок були родоразрешены повторой операцією КС (п=18), ми включили: старанно зібраний анамнез із докладними даними про зроблений у минулому кесаревом перетині, кількістю вагітностей, що имели місце між кесаревым перетином і дійсною вагітністю, і їхній вихід (аборти, викидні, ускладнення), плин дійсної вагітності. Ретельне клінічне обстеження беременной включає вимір розмірів таза і гаданої маси плоду; оцінку стана пологових шляхів і готовність організму