елементів пухлини. У разі появи віддалених лімфогенних метаста-зів, нерідко в надключичній ділянці зліва (метастаз Вірхова), або гемато-генних у різних органах — настає дисемінована фаза, тобто IV стадія пухлини. Метастази частіше множинні. Існує деяка закономірність метас-тазування. У кістки скелета метастазують здебільшого рак легенів, нирки, передміхурової, молочної залоз. Виділяють 2 форми метастазів: а) остео-літичні (лізис ділянки кістки); б) остеобластичні (настає остеосклероз). Найтиповішою є локалізація метастазів у кістках: рак молочної залози — в нижньогрудному, поперековому відділі хребта; рак передміхурової зало-зи—в кістках таза. У печінку і легені можуть метастазувати карцинома і саркома різних локалізацій. У селезінці метастази, як і первинні пухлини, практично не зустрічаються.
Бувають також імплантаційні метастази. Вони з'являються внаслідок переносу клітин пухлини на здорові тканини під час операції (своєрідне перещеплення пухлини).
Класифікація злоякісних пухлин
Для диспансеризації хворих із передраковими захворюваннями і злоя-кісними пухлинами (своєчасне проведення діагностичних заходів та адек-ватне лікування) виділяють такі їх клінічні групи:
la — особи із захворюванням, підозрілим на злоякісне. Таких хворих потрібно детально обстежити, після чого або зняти з обліку, або перевести в іншу групу;
16 — особи з передпухлинним захворюванням;
II — хворі із злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хі-міотерапевтичному і (або) променевому чи гормональному лікуванню;
ІІа — хворі із злоякісними пухлинами, які підлягають радикальному лікуванню;
III — хворі із злоякісними пухлинами відразу після радикального (хі-рургічного, комбінованого, комплексного) лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву і (або) метастазів дає підставу пе-ревести такого хворого в групу II для проведення спеціального, а інколи навіть і радикального лікування, чи в групу IV, якщо така терапія через поширення процесу вже неможлива;
IV — хворі із злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування.
Стадії пухлин
А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоско-пічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніко-ли не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).
Виділяють 4 стадії пухлин:
І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.
II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.
III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поо-динокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.
IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність відда-лених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів пер-винної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).
Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наяв-ність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох ло-калізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.
Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є сту-пінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (мелано-ма шкіри).
Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки рото-вої порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вро-стання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктив-ний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.
Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогрануле-матоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає за-гальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за ос-танні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).
В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної ак-тивності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.
Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.
Діагностика
В онкології провідне місце займає проблема своєчасної діагностики, ос-кільки чим раніше виявлено пухлину, тим ліпші наслідки лікування. За даними ВООЗ, лише 1/3 онкологічних хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 — хіміопроменевій або сим-птоматичній терапії. Діагностика пухлин поділяється