Підготовка документів до визначення статусу дитини як сироти | Соц. працівник, суд | Квітень-травень | Виконано

3. Медичний супровід | Скласти план медичного супроводу із зав відділенням дитячої поліклініки. Звернути увагу:

консультація ортопеда,

операція. | Дільничий педіатр(ПІБ), соц. працівник | Лютий | Виконано

Оформлення документів для дитячого садка | Дільничий педіатр(ПІБ), соц. працівник | Грудень

4.Рівень розвитку | Визначення наявного рівня розвитку | Соц. працівник, у разі необхідності – виклик спеціаліста (психолог, педагог) | Березень | Виконано

Спостереження за розвитком дитини після того, як вона увійшла у сім’ю.

Ведення «книги життя» | Соц. працівник, прийомні батьки | Постійно

5. Освіта | Відвідування дитячого садка (за окремим планом) | Соц. працівник, вихователь, завідувач дитсадка | Грудень

6.Психологічна корекція | Консультація батьків з приводу особливостей поведінки дітей, позбавлених в ранньому віці батьківської опіки | Соц. працівник, психолог | Березень-травень

7.Сімейні взаємини | Консультація стосовно адаптації дітей | Соц. працівник | Лютий-березень

Робота з рідними дітьми (комп’ютерні курси, відвідування тренінгових занять для підлітків, залучення до участі в соціальних програмах тощо) | Соц. працівник | Постійно

Участь батьків у групі взаємопідтримки | Соц. працівник | Один раз на місяць

8.Стосунки з біологічними батьками | Немає, батьки невідомі

Соціальний працівник : ___________________________________________

(прізвище, телефон)

М. П. Директор ЦСССДМ : ____________________________________

(прізвище)

Додаток Д

Директору__________________________

Р(М)ЦСССДМ

п.___________________________________

(П.І.П, директора центру)

Кандидата на створення прийомної сім’ї

____________________________________

(П.І.П. кандидата)

____________________________________

(номер, серія паспорта)

____________________________________

(коли і ким виданий)

ЗАЯВА

Прошу взяти мене на облік як кандидата у прийомні батьки.

Число Підпис

__________________________________________________

*Заява оформлюється власноручно кожним із подружжя

Додаток Е

ЗАГАЛЬНА АНКЕТА КАНДИДАТА

1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата народження _________________________________________________

3. Сімейний стан ___________________________________________________

4. Чи маєте постійно житло, житлові умови? ____________________________

__________________________________________________________________

5. Чи маєте постійне місце роботи? (якщо так, вкажіть посаду)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Чи маєте стабільний заробіток? (якщо так, вкажіть середній розмір заробітку) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Склад сім’ї

____________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Ваше віросповідання _____________________________________________

Контактний телефон, адреса _________________________________________

__________________________________________________________________

Дата заповнення ________________ ______________

(підпис)

Анкета прийнята соціальним працівником

_____________________________________ ______________

(П.І.П.) (підпис)

Додаток Є

СПЕЦІАЛЬНА АНКЕТА КАНДИДАТА

(чоловік і дружина заповнюють окремо)

1. Прізвище, ім’я, по батькові _____________________________________

__________________________________________________________________

2. Національність ___________________________________________________

3. Дата народження _________________________________________________

4. Паспортні дані ___________________________________________________

5. Сімейний стан ___________________________________________________

6. Місце роботи ____________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Чи маєте стабільний заробіток? (вкажіть розмір) ______________________

__________________________________________________________________

8. Як ви оцінюєте своє здоров’я? ______________________________________

__________________________________________________________________

9. Віросповідання ___________________________________________________

10. Житлові умови сім’ї _____________________________________________

__________________________________________________________________

11. Ваші інтереси та захоплення ______________________________________

__________________________________________________________________

12. Чому ви хочете створити ПС / ДБСТ _______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Побажання прийомних батьків стосовно прийомної дитини ____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Вік ____________________________________________________________

15. Стать __________________________________________________________

16. Наскільки важливим для вас є характер дитини, зовнішність тощо?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон, адреса ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заповнення ________________ _____________________

(підпис клієнта)

Анкета прийнята соціальним працівником

____________________________________ ____________________

(П.І.П) (підпис)

Додаток Ж

Голові органу опіки та піклування

_____________________________

державної адміністрації

п. ___________________________

(П.І.П. голови ОДА)

_____________________________

(П.І.П. прийомних батьків)

_____________________________

(номери, серії паспортів)

_____________________________

(адреса)

ЗАЯВА

Просимо надати нашій сім’ї статус «прийомної».

Дата

________________ _______________________

Підпис П.І.П. кандидата

________________ ________________________

Підпис П.І.П. кандидата

________________________________________________

* Заява оформлюється власноручно

Додаток З

ДОВІДКА

ПРО ПРОХОДЖЕННЯ КУРСУ ПІДГОТОВКИ ПРИЙОМНИХ БАТЬКІВ ТА БАТЬКІВ-ВИХОВАТЕЛІВ

Видана * __________________________________________________________

________________________________________________________(П.І.П / б),

Який / яка / які проживають за адресою ________________________________

__________________________________________________________________

В тому, що він / вона / вони пройшли курс підготовки прийомних батьків та батьків-вихователів з __________ по ___________ загальним обсягом ______

Занять ( ________ год.).

Під керівництвом (П.І.П / б., посада керівника / керівників тренінгового курсу).

Директор центру соціальних служб _________________________ (П.І.П / б) для сім’ї, дітей та молоді

Візи

Керівника тренінгового курсу ______________________________ (П.І.П / б)

Заст. директора _________________________________________( П.І.П / б) Посада спеціаліста, який безпосередньо

Відповідає за роботу з прийомними сім’ями та

дитячими будинками сімейного типу ________________________ (П.І.П / б)

_________________________________________________________________

* Примітка: Якщо підготовку проходило подружжя, то вписуються прізвища, ім’я, по батькові чоловіка та дружини

Додаток И

Директору республіканського

(Автономна Республіка Крим) /

міського у м. Києві / Севастополі /

обласного, ЦСССДМ

____________________________

(П.І.П. / б)

ЗАПИТ

щодо проведення навчання кандидатів на створення прийомних сімей та дитячих будинків сімейного типу

Просимо провести навчання для кандидатів на створення прийомних сімей та дитячих будинків сімейного типу, а саме: (вказується П.І.П. / б, адреса).

Дата

Директор районного / міського ЦСССДМ

Підпис ____________________ (П.І.П. / б.)

М.П.

Додаток І

АКТ

Обстеження житлово-побутових умов проживання кандидатів у прийомні батьки та батьки-вихователі

«____» _________________ 200 _ р. м.Київ

_______________________________________________________________

(П.І.П. / б., місце роботи членів комісії)

Обстежили житлово-побутові умови проживання кандидатів у прийомні батьки (батьки-вихователі)

1. Дані про прийомних батьків (батьків-вихователів)

_______________________________________________________________

П.І.П. / б (батька)

_______________________________________________________________

Число, місяць, рік народження

_______________________________________________________________

Місце народження

_______________________________________________________________

Адреса реєстрації

_________________________________________________________________

Адреса проживання, телефон

_________________________________________________________________

П.І.П. / б. (матері)

__________________________________________________________________

Число, місяць, рік народження

__________________________________________________________________

Місце народження

__________________________________________________________________

Адреса реєстрації

__________________________________________________________________

Адреса проживання, телефон

__________________________________________________________________

2. Загальний заробіток в сім’ї на місяць

__________________________________________________________________

3. Житло, яке займає сім’я (форма власності, власник житла, площа житла, в комунальній чи окремій квартирі проживає сім’я, характеристика приміщення)

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

4. Характеристика сім’ї, умов проживання, спосіб життя батьків, їх відношення до виховання дітей, взаємовідносини в сім’ї, з сусідами по квартирі) __________________________________________________________

5. Висновок комісії про сім’ю ________________________________________

__________________________________________________________________

Підписи членів комісії:

З актом ознайомлені:

Додаток Й

Рекомендація

Про включення до банку даних потенційних прийомних батьків / батьків-вихователів (потрібне підкреслити)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(П.І.П. / б. кандидатів на створення прийомної сім’ї або дитячого будинку сімейного типу),

Громадяни

_______________________________________________________________

(П.І.П. / б кандидатів на створення прийомної сім’ї або дитячого будинку сімейного типу) виявили бажання створити прийомну сім’ю / дитячий будинок сімейного типу.

Кандидати у прийомні батьки /