____________________________________________________________________________________________________________________________________

(П.І.П / б спеціаліста / ів, № сертифікату)

Житлові та матеріальні умови, стан здоров’я кандидатів на створення згідно з представленими ними документами та за результатами обстеження відповідають вимогам.

Співбесіди, навчання показали, що кандидати на створення спроможні забезпечити належні умови для життя та розвитку дитини у сім’ї. Є готовність до співпраці з соціальним працівником.

Короткі відомості про сім’ю кандидатів:

1. Сімейний стан ___________________________________________________

2. місце роботи / зайнятість __________________________________________

3. Інформація про неповнолітніх рідних дітей кандидатів: кількість, вік, стать, місце навчання: ______________________________________________

__________________________________________________________________

4. Інформація про повнолітніх членів сім’ї, які проживають на спільній житловій площі з кандидатами: вік, соціальний стан, стан здоров’я, місце роботи / навчання __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Стисла характеристика кандидатів за результатами навчання: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендації та побажання щодо дитини / дітей, які будуть влаштовані у сім’ю на виховання та спільне проживання

Кандидати мають бажання та можливості взяти на виховання дитину / дітей (кількість, вік, стать, можливі обмеження із зазначенням причин) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновок: на підставі вищезазначеного рекомендуємо для включення до банку даних про сім’ї потенційних прийомних батьків та батьків-вихователів в якості потенційних

______________________________________________________________________________ (прийомних батьків або батьків-вихователів)

Директор республіканського _________________ __________

(Автономна Республіка Крим) / підпис (П.І.П)

Міського у м. Києві / Севастополі /

__________________ обласного,

ЦСССДМ

Спеціаліст / и, який /яка /які ______________ _________

Проводи_ навчання підпис (П.І.П)