основі оцінки несприятливих прогностичних факторів (летальний кінець або розвиток ускладнень захворювання) місце лікування хворого (в амбулаторних умовах, у відділенні загального профілю або у ВРІТ), наявність супутніх хронічних захворювань та інших модифікуючих факторів, що зумовлюють ймовірну наявність певних проблемних збудників НП у дорослих.
Всіх дорослих пацієнтів з НП пропонується розподілити на чотири групи.
До І групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. рпеитопіае, М. рпеитопіае, С. рпеитопіае, Н. іпflиепzае (як правило, у курців) та респіраторні віруси.
До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічний розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. рпеитопіае (в тому числі антибіотикорезистентні штами), Н. іпflиепzае, S. аиrеиs, М. саtаrrhаlіs. Слід враховувати і можливість грамнегативної інфекції: родини Епtеrоbасtеrіасеае (E. соli, Кlеbsіеllа sрр.), особливо у людей похилого віку.
До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. рпеитопіае, Н. іпflиеnzае, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями.
До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S. рпеитопіае, Lеgіопеllа sрр., Н. іпflиеnzaе, грамнегативні ентеробактерії, S. аиrеиs та М. рпеитопіае (досить рідко). За наявності "модифікуючих" факторів збудником НП може бути Р. аеrиgіпоsа.
Діагноз НП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. [3]. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятним є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву пацієнтам із тяжким перебігом захворювання мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих. [2].
З практичних міркувань розрізняють емпіричну антибіотикотерапію (якщо не визначено етіологію захворювання) і антибіотикотерапію хворих на НП із встановленою етіологією.
Діагноз НП в амбулаторних умовах може бути встановлений за даними анамнезу, клінічної картини захворювання та результатами фізикального обстеження пацієнта. Однак доцільним є проведення рентгенологічногообстеження органів грудної клітки для уточнення тяжкості перебігу захворювання і показань для можливої госпіталізації. Рутинна мікробіологічна діагностика НП в амбулаторній практиці недостатньо інформативна і не має суттєвого впливу на вибір антибактеріального препарату.
Рішення про лікування хворого на НП в амбулаторних умовах ґрунтується на початковій оцінці його стану тяжкості з урахуванням соціальних факторів (можливість адекватного догляду дома).
У хворих на НП І групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріального препарату (монотерапія !) (табл. 1). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін (призначати ампіцилін всередину недоцільно через його низьку біодоступність) або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат – респіраторний фторхінолон III—IV покоління.
Таблиця 1.
Антибактеріальна терапія хворих на НП в амбулаторіях
Група хворих
Можливий збудник
Препарат вибору
Альтернативний препарат
І група (з нетяжким перебігом НП, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів)
S. рпеитопіае,
М. рпеитопіае,
С. рпеитопіае,
Н. іпflиепzае
Пероральний
прийом: амоксицилін або
макролід
Пероральний
прийом:фторхінолон III—IV покоління
II група (з нетяжким перебігом НП, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів)
S. рпеитопіае,
Н. іпflиепzае,
М. рпеитопіае,
С. рпеитопіае,
S. аиrеиs,
М. саtаrrhаlіs,
родина Епtеrоbасtеrіа-сеае
Пероральний прийом: амоксицилін/клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил
Пероральний прийом: макролід або фторхінолон III—IV покоління, або цефтриаксон*
* Парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального прийому інших препаратів.
Виражений клінічний ефект у хворих II групи (табл. 1) також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/ клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III—IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний антибіотик III покоління (краще цефтриаксон внутрішньом’язово, який можна застосувати 1 раз на добу).
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год від початку лікування (повторний огляд хворого).
Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженності інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший(і) (табл. 2) та повторно визначити доцільність госпіталізації.
Таблиця 2.
Вибір антибактеріального препарату у випадку неефек-тивності початкового лікування
Група хворих | Препарат, який застосовівали на 1-му етапі лікування | Препарат, який застосовівали на 2-му етапі лікування | Можлива причина неефекривності препарату
I | Амоксицилін | Макролід | Атипові збудники
I | Макролід | Амоксицилін | Макролідо-резистентний S. pneumoniae
II | Захищений амінопеніцилін або цефалоспорин ІІ покоління | Добавити до в-лактама макролід або монотерапія фторхінолоном ІІІ-ІV покоління | Атипові збудники
У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10-14 днів.