МОЗ УКРАЇНИ
Р Е Ф Е Р А Т
на тему
«Мієлодиспластичні синдроми»
Визначення. Мієлодиспластичні синдроми (МДС) – гетерогенна група клональних порушень кровотворення внаслідок набутих генетичних аномалій стовбурових кровотворних клітин, що проявляється різними варіантами цитопеній в периферичній крові при нормо- і гіперклітинному складі кісткового мозку (у більшості хворих) і високим ризиком трансформації в гострий лейкоз та інші гемобластози (НЗЛ).
Термінологія. Термін МДС введений в 1982 році групою французьких, американських і британських експертів (ФАБ-класифікація) в якості єдиної назви таких захворювань, як “рефрактерна анемія”, дизеритропоетична анемія, “гемопоетична дисплазія”, передлейкоз, “малопроцентний лейкоз” та ін.
Етіологія. Не встановлена.
Патогенез. Провідним патогенетичним механізмом розвитку МДС вважається виникнення змін в генотипі стовбурових кровотворних клітин, що приводить до формування аномального клону, який характеризується морфологічними ознаками дисплазії і надлишковою фізіологічною загибеллю клітин (апоптозом). Причини високої загибелі кровотворних клітин при МДС (56-75% мієлоцитів кісткового мозку знаходиться в процесі алоптозу при нормі не більше 5%) пов’язують з порушеннями вироблення росткових гемопоетичних факторів (колонієстимулюючих еритропоез та ін.), цитокінів (інтерлейкінів, фактору некрозу пухлини (ФНП), фібропектину (ФН) та ін.). Так, при МДС зареєстровано збільшення в кістковому мозку і крові концентрату ФНП – індуктора програмованої загибелі клітин. Порушення взаємодії білків – регуляторів вважається можливою причиною такого стану кровотворення при МДС, який називається неефективним: не закінчивши цикл диференціювання, клітини руйнуються в кістковому мозку.
Класифікація. В МКХ Х перегляду МДС знаходиться в рубриках:
Д46 – Мієлодиспластичні синдроми
Д46.0 – Рефрактерна анемія без сидеробластів
Д46.1 – Рефрактерна сидеробластна анемія
Д46.2 – Рефрактерна анемія з надлишком бластів
Д46.3 – Мієлодиспластичний синдром, не уточнений
С93.1 – Хронічний моноцитарний лейкоз
У відповідності з ФАБ – класифікацією МДС поділяють на 5 форм (табл. 7.19).
Таблиця 7.19.
Класифікація МДС (1982).
Форми | % бластів у кістковому мозку | Частота трансформації в гострий лейкоз, % | Фази, тривалість
Рефрактерна анемія (РА) | <5 | 6-10 | Гемодепресія (від 6-12 міс. до 20 років)
Бластної трансформації (3-13 міс.)
Рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами (РАК Б) | < 5 | 10-28
Рефрактерна анемія з надлишком бластів (РАМБ) | 5-20 | 30-70
Рефрактерна анемія з надлишком бластів з трансформацією (РАНБ-Т) | 20-30 | 70-75
Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ) |
5-20
У відповідності до нової класифікації ВООЗ, МДС включені в групу “Мієлоїдних новоутворів” пухлинних захворювань кровотворної і лімфоїдної тканини в рубрики: “Мієлодиспластичні / мієлопроліферативні захворювання”:
хронічний мієломоноцитарний лейкоз;
атиповий хронічний мієлолейкоз;
ювенільний мієломоноцитарний лейкоз;
і “Мієлодиспластичні синдроми”:
рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами (РАКС);
рефрактерна анемія без кільцевих сидеробластів;
рефрактерна цитопенія без кільцевих сидеробластів;
рефрактерна цитопенія з мультилінійною дисплазією;
рефрактерна анемія з надлишком бластів (РАНБ);
5q- синдром;
мієлодиспластичний синдром, що не класифікується.
В залежності від клітинності кісткового мозку (за матеріалами пунктатів і біоптатів) виділяють варіанти МДС (Савченко В.Г. і співавт., 1996 р.):
нормопластичний – при клітинності не менше 30-40%;
гіперпластичний – більше 40%;
гіпопластичний – 10-30%;
апластичний – менше 10%.
При кількості бластів у кістковому мозку більше 30% констатується діагноз гострого лейкозу.
Приклади формулювання діагнозу.
МДС: хронічний мієломоноцитарний лейкоз, рефрактерна анемія, гіпопластичний варіант.
МДС: рефрактерна анемія з надлишком бластів гіперпластичний варіант.
Клінічна картина. Чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою, в різних вікових групах (переважають особи старші 50-60 років). Синдроми цитопенії і вторинного імунодефіциту внаслідок дефектності імунокомпетентних клітин визначають основну симптоматику окремих форм МДС. Загальним для всіх них є анемічний симптомокомплекс, різні інфекційні ускладнення, прояви інтоксикації (немотивовані підвищення температури). Нерідко рефрактерні анемії супроводжуються геморагічним синдромом на фоні тромбоцитопенії. Але у більшості хворих на МДС зниження кількості тромбоцитів не досягає критичних цифр і геморагії виражені помірно, в той час як симптоми анемії прогресують. Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки зустрічається рідко у фазу гемодепресії, тоді як швидкий ріст розмірів і підвищення щільності цих органів поряд з гепатомегалією характерний для фази трансформації в гострий лейкоз або інші форми гемобластозів (неходжкінські лімфоми).
Діагностичні критерії, диференціальний діагноз.
1. Наявність аномалій клітин крові: анемія нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна анізо- (макроцити, мікроцити) і пойкілоцитоз (овалоцити), з наявністю нормобластів у периферичній крові, морфологічних аномалій клітин (базофільної пунктації еритроцитів, гіпо- і гіперсегментації ядер, гіпогрануляції нейтрофілів та ін. кількісних і якісних відхилень в клітинах лейкопоезу).
Рефрактерна анемія – відсутність ефекту від традиційних методів терапії (препарати заліза, вітамін В12, фолієва кислота, гемотрансфузії та ін.).
Дефектність тромбоцитопоезу: зниження кількості і (або) функціональної активності тромбоцитів: геморагічні прояви петехіально-екхімозного типу, подовження часу кровотечі (за Дюком), порушення ретракції кров’яного згустку, тестів спонтанної та індукованої агрегації тромбоцитів.
Виявлення у кістковому мозку збільшеної кількості бластних клітин і ознак дисплазії в різних ростках кровотворення. Еритроїдні клітини типу мегалобластів, з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, з ознаками каріорексису, наявність кільцевих сідеробластів (нормоцитів з гранулами ферритину навколо ядра), дефектні гранулоцити, моноцитоз, мікрогенерації мегакаріоцитів та ін.
Цитогенетичні аномалії (трисомія 8, 9, 21, делеція 5 і 21 хромосом (5q- синдром), моносомія 7 та ін.), які доводять моноклональність кровотворення при МДС.
Морфологічне підтвердження діагнозу за даними пунктату і біоптату кісткового мозку.
Диференціальну діагностику МДС з апластичною анемією (АА) проводять на основі виявлення більш як 2,5-5% бластних клітин в пунктаті кісткового мозку, ознак дисплазії по одному – трьом ростках кровотворення, хромосомних аберацій, гіпер- або нормоклітинності кісткового мозку за даними трепанобіопсії у більшості хворих. Враховуючи наявність ознак дисплазії кровотворення при В12-дефіцитній анемії, цей діагноз, виключається на підставі позитивного лікувального ефекту при призначенні вітаміну В12.
Лікування. Радикальний метод лікування МДС – транплантація кісткового мозку, що обмежується віком пацієнтів (старшt 60 років) або відсутністю НLА-сумісного донора. Решта терапевтичних підходів можуть розглядатися як паліативні, хоча