Р Е Ф Е Р А Т

на тему

«Мієломна хвороба»

ПЛАН

Вступ

1. Патогенез

2. Клініка

3. Лікування

Список використаної літератури

Вступ

Мієломна хвороба – кліткова пухлина, яка характеризується патологічною проліферацією клітин кінцевої стадії диференціювання (плазматична клітка). Вона складає 10% від усіх гематологічних пухлин, щорічна захворюваність 35 на 100 тис. чоловік.

1. Патогенез

Іонізуюче випромінювання збільшує частоту захворюваності. Імуноглобуліни, або гаммаглобуліни, що складають більшість глобулінів, виробляються плазматичними клітками після їх антигенної стимуляції. До підвищення синтезу імуноглобулінів можуть приводити як доброякісні, так і злоякісні захворювання. До доброякісних причин гіпергаммаглобулінемії відносяться хронічна антигенна стимуляція лімфоцитів, а також функціональні імунні порушення, які призводять до підвищеного синтезу поліклональних імуноглобулінів. На відміну від моноклональних антитіл, поліклональні антитіла є гетерогенними по ізотипу, специфічності і типу легкого ланцюга. Моноклональні імуноглобуліни мають ідентичний тип легкого ланцюга і епитоп. Антигенна специфічність білків часто не ідентифікована, але як вважається, вони спрямовані до антигенів, з якими пацієнт, зустрічався в минулому.

Безконтрольний і безпредметний синтез моноклонального імуноглобуліну має на увазі пухлинну трансформацію окремої клеткі попередниці. Вважалося, що такою кліткою при множинній мієломі є превклітка, але виявлення мієломоноцитарних, еритроїдних і мегакаріоцитарних маркерів на клітці попередниці в хворих мієломною хворобою припускає більш високий рівень ураження — рівень поліпотентної стовбурної клітки. Характерними множинними хромосомними порушеннями при мієломній хворобі є моносомія 13 хромосоми, трисомії хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15, і 19.

Максимальне число плазматичних кліток, при якому хвороба ще не виявляється клінічно, складає приблизно 100 кліток. Потрібно близько 40 розподілів клітки аюлподвоєнь числа кліток, для того, щоб пухлинна стовбурна клітка дозріла в плазматичну і початку секретувати білок М. Від пухлинної трансформації клітки попередниці до клінічних проявів хвороби мається доклиническая стадія тривалістю 20-30 років. При пухлинній трансформації плазматична клітка здобуває пухлинні властивості — здатність проростати кісткову тканину, нирки, формуючи клінічну картину розповсюдженої багатоджерельної пухлини, що і відбито в назві хвороби. У невеликому відсотку випадків плазматичні клітки проліферують локально (солітарна плазмацитома). Такі пухлини теж пов'язані із секрецією М протеїну й у більшості пацієнтів (навіть одержували адекватну терапію) згодом розвивається явна клінічна картина множинної мієломи.

2. Клініка

Клінічні прояви мієломної хвороби обумовлені проліферацією плазматичних кліток (іноді з ознаками атипізму) і із секрецією моноклонального імуноглобуліну. Присутність моноклонального М протеїну в сироватці або в сечі відзначається в 99% випадків мієломної хвороби. У зв'язку з дизбалансом синтезу імуноглобулінів звичайно мається надлишок легких ланцюгів, які фільтруються і катаболізуються в нирках і виявляються в сечі. Скупчення плазматичних кліток виявляються переважно в кістках. Іноді вражаються екстрамедулярні зони — верхні дихальні шляхи, легені, яєчка, кишечник, щитовидна залоза. Найбільш характерне ураження плоских кісток хребта, що викликає болючий синдром і компресійні переломи хребців, патологічні переломи ребер і інших довгих кісток. Болі в кістах можуть бути першим проявом множинної мієломи і відзначаються більш ніж у 70% хворих. Ушкодження кісток звичайно характеризуються як «перфоративні» остеолітичні вогнища, що обумовлено секрецією плазматичними клітками факторів, що активують остеокласти, які лізують кісткову тканину. Недавно ці фактори були ідентифіковані як фактор некрозу пухлини (Тнфбета) і інтерлейкін 1-бета. У деяких пацієнтів очевидний при рентгенографії системний остеопороз при мікрорадіографії або комп'ютерній томографії (КТ) виявляється трабекулярним руйнуванням кісток. Ушкодження кісток при множинній мієломі найкраще виявляються при звичайному рентгенологічному дослідженні або КТ. Радіонуклідне сканування при відсутності активності остеобластів не інформативно. Зрідка спостерігаються астеосклеротичні ушкодження. Найбільш важке ускладнення ураження кісток — екстрадуральне стискання спинного мозку. Це екстрена ситуація, яка вимагає негайної діагностичної мієлографії або магнітнорезонансної томографії (МРТ), призначення кортикостероїдів і променевої терапії. При компресії спинного мозку необхідна швидка хірургічна допомога — ламінектомія і декомпресія.

3. Лікування

Показання до хіміотерапії — гіперкальціємія, ниркова недостатність, гноблення кістково-мозкового кровотворення, оссалгії, множинні кісткові ураження з патологічними переломами, ознаки стискання спинного мозку.

Мелфалан (алкеран) із преднізолоном застосовують, чергуючи низькі дози (9 мг/м2 усередину протягом 4 днів, повторюючи кожні 4-6 неділі). Ремісії розвиваються поступово, досягають плато і складають 50-60%. Терапія переноситься добре. Поліхіміотерапія по програмах М2 і VAD призначена для хворих з більш розповсюдженим захворюванням і гіршим прогнозом, однак, на думку більшості дослідників ці програми не перевершують М+Р ні по кількості реміссій, ні по їх тривалості, ні по загальній виживаності хворих. Крім того, режим VAD звичайно застосовується як інтенсифікацію лікування, якщо на терапії першої лінії не була отримана ремісія, або її тривалість була низкою.

Застосування препаратів альфаінтерферону — одна з нових стратегій у лікуванні множинної мієломи, тому цінність методу поки недостатньо визначена.

Звичайно препарат застосовується під час фази плато, отриманої на хіміотерапії. Це вірогідно збільшує тривалість ремісії. Альфаінтерферон застосовується в дозі 3-6 млн. ЕД п/к, внутрішкірно або аюл в/м 3 рази в тиждень, як монотерапія, так і в сполученні з іншими програмами. У хворих молодого віку з поганим прогнозом все частіше проводиться високодозна терапія з наступною алло чи аутотрансплантаціею стовбурних кліток крові або кісткового мозку.

За даними різних джерел, це досить ефективний метод лікування: він збільшує безрецидивну і загальну виживаність. Хірургічне лікування показане при солітарній миеломе, ознаках стискання життєво важливих органів. В останньому випадку операція не виключає супутню хіміотерапію.

Променева терапія показана як паліативне лікування для ослаблених хворих, при нирковій недостатності, резистентності пухлини до хіміотерапії. Як основне лікування — при локальних кісткових поразках.

Список використаної літератури

Мієломна хвороба. Методика лікування / За ред. Керчаговського В.І. –