порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.
За величиною індексу можна робити висновки про об’єм крововтрати:
Індекс Альговера | Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше | 10%
0,9 – 1,2 | 20%
1,3 – 1,4 | 30%
1,5 та більше | 40%
Слід відзначити, що індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертензивним синдромом.
Основні принципи лікування кровотеч та ГШ
1) зупинка кровотечі;
2) визначення стадії компенсованої крововтрати;
3) відновлення ОЦК
4) нормалізація тонусу судинного русла;
5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу, КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;
6) дезінтоксикація;
7) десенсибілізація;
8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та протеазної систем;
9) регуляція діяльності життєво важливих органів;
10) профілактика інфекційних ускладнень.
Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер патології, стадію ГШ й ДВЗ.
Відновлення ОКЦ – це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об’єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об’єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а і кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
При компенсованій крововтраті без проявів централізацій кровообігу (тобто при крововтраті до 15-20% ОЦК) показані інфузії колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасол, квартасоль) у співвідношенні 1:2.
У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.
Вказані препарати (рефортан та стабізол) споріднені з людським глікогеном і розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів, їх молекула має не лінійну, а розгалужену структуру, що запобігає навіть частковому проникненню молекул до інтерстіціального простору. Крім того, вони не викликають набряку ендотелію капілярів, що запобігає порушенню мікроциркуляції.
Введення рефортану та стабізолу не потребує часу для визначення сумісності, як при гемотрансфузіях, що дозволяє швидко розпочати лікування. Крім цього, за гемодинамічним ефектом, впливом на реологічні властивості крові та відновленням мікроциркуляції гемотрансфузія значно поступається інфузії цих кровозамісних препаратів.
Застосування рефортану та стабізолу підвищує колоїдно-осмотичний тиск плазми, і, як наслідок, посилює природну реакцію аутогемодилюції. Швидке відновлення внутрішньосудинного об’єму в поєднанні із зниженням в’язкості крові та характерним для цих препаратів дезагрегатним ефектом спричиняє нормалізацію гемоциркуляції на рівні капілярів і запобігає пересуванню ДВЗ крові.
Плазмозамінники декстранового ряду ще застосовуються, проте щоразу рідше. Так, поліглюкіну притаманні такі негативні властивості, як утруднення у визначенні груп крові після інфузії, зв’язування факторів зсідання крові і підвищення кровоточивості, доволі часті анафілактичні реакції. Препарат декстрану – реополіглюкін не рекомендований для введення при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.
При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600-800 мл/добу), кріопреципітату.
На догоспітальному етапі не застосовують кров і її препарати.
Медикаментозна терапія:
кальцію хлорид (10% розчину, 3-5-10 мл внутрішньовенно, 1 раз);
вазопресори (норадреналін, допамін), тільки у фазі децентралізації кровообігу (1-2 мл на 400 мл плазмозамінного розчину, внутрішньовенно крапельно, повільно! ; після часткової ліквідації гіповолемії;
натрію гідрокарбонат (4-5% розчину, 2-3 мл/кг маси тіла потерпілого), або трисамін .
Оксигенотерапія:
у перші 15-20 хв. 100% кисень через маску наркозного апарата або інгалятора, у подальшому – киснево-повітряна суміш із вмістом 40% кисню.
Транспортування до стаціонару з продовженням інфузійної терапії. У разі термінального стану – серцево-легенева реанімація.
УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
Класифікація травм грудної клітки:
Закриті ушкодження грудної клітки:
травми грудей без ушкодження та з пошкодженням кісток.
2. Відкриті ушкодження грудної клітки:
непроникаючі та проникаючі поранення.
3. Торакоабдолінальні.
А. Закриті ушкодження грудної клітки
Травмогенез. Основними причинами є:
транспортна травма ;
падіння з висоти (кататравма);
сильні удари в груди.
Поняття “закрита (або тупа) травма грудної клітки” включає:
забій;
переломи ребер;
ушкодження легенів з утворенням закритого пневмотораксу (у 70% випадків);
емфізему середостіння;
забій серця.
Діагностика. Важка травма грудної клітки супроводжується численними переломами ребер, велике значення має оцінка характеру травмогенезу та часу, який минув з моменту травми.
Основні симптоми при закритих травмах грудної клітки:
біль у грудній клітці, що посилюється під час дихання аж до появи симптому “обірваного вдихання”, задишка;
відчуття нестачі повітря, ядухи;
кровохаркання – достовірна ознака порушення цілісності легеневої тканини, спостерігається у 45-48% потерпілих;
асиметрія дихальних рухів;
деформація грудної клітки (відставання у диханні однієї з половин грудної клітки), ціаноз шкіри та слизових оболонок, тахікардія;
локалізований біль; можлива патологічна рухливість та кісткова крепітація, які є ознаками чисельних переломів ребер;
наявність підшкірної емфіземи у ділянці можливого перелому ребер є ознакою ушкодження легені; швидке наростання підшкірної емфіземи може свідчити про надмірний позитивний тиск у плевральній порожнині, що є ознакою напруженого пневмотораксу;
зміна перкуторної та аускультативної картини.
Невідкладна медична допомога при забої грудної клітки, переломах ребер:
Знеболювання.
Транспортування у положенні сидячи.
Грудну клітку не бинтувати!
У разі великих (більше ніж 2 ребра) “віконцевих” переломів “западання” грудної клітки слід заповнити м’яким ватно-марлевим пелотом, фіксованим до шкіри кількома смужками лейкопластиру.
За умови наростаючої емфіземи середостіння – екстрена передня медіастиномія – розріз довжиною 4-5 см над ручкою груднини, клітковина середостіння розкривається шляхом уведення вказівного пальця за груднину на глибину 3-4 см з наступним дренуванням.
Закритий пневмоторакс – це наявність повітря в плевральній порожнині при відсутності постійного контакту з зовнішнім середовищем. Особливо небезпечним його проявом є клапанний пневмоторакс. В цих випадках стан хворого різко погіршується, хворий скаржиться на наростаючу нестачу повітря, ядуху, задишку, стиснення в грудній клітці, кашель, страх смерті