Для знищення відібрано документи фонду № ____________________________

(назва і категорія фонду)

на підставі___________________________________________________________

(посилання на нормативно-методичні документи для проведення експертизи)

№ з/п | Назва фонду | № фонду | № № описів | За які роки | Кількість справ | Пояснення

Разом виділено__________________________________________________справ

(числом і словами)

Особа, що проводила відбір ______________________________________________________

(посада підпис розшифрування підпису)

Завідувач відділу (архівосховища) _________________________________________________

(підпис розшифрування підпису)

Дата

СХВАЛЕНО ПОГОДЖЕНО

Протокол засідання ЕПК Протокол засідання ЦЕПК державної архівної установи Держкомархіву України

___________№ ______ ___________ № ______

Документи передано __________________________________________________

(назва юридичної особи)

на утилізацію згідно з приймально-здавальною накладною ____ № ___

Зберігач фондів_______________________________________________________

(підпис розшифрування підпису)

Дата

Зміни в облікову документацію внесено

________________________________________________________________________________

(посада підпис розшифрування підпису)

Дата