В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговуван-ня. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхо-вики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної до-помоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльнос-ті, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма кліє-нтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за об-сягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг ме-дичної установи, невиконання умов договору медичного страху-вання. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрун-тованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медич-ною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих ме-дичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання меди-чним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволе-ність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за які-стю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як пра-вило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого ді-агнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути за-стосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застра-хований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згід-но з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує діє-вий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Ні-меччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому за-конодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного стра-хування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; осо-би, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у осо-бистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, шко-лярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — ор-гани державного управління, виконавчої влади, місцеві адмініст-рації.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного стра-хування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Лі-цензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на від-повідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі до-говору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контин-генту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхуван-ня). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медич-них послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою меди-чною організацією.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страхови-ми організаціями за фактично надану застрахованим медичну до-помогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахова-них громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'яз-кового медичного страхування, у медичних установах, включе-них до системи обов'язкового медичного страхування. При укла-денні договору страховик видає страхувальникові страховий