Робота Фонду обов'язкового медичного страхування в системі соціального обов'язкового державного медичного страхування України

З доповіді на круглому столі, присвяченому розгляду проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування", прийнятого Верховною Радою України 17.01.02 р. в другому читанні, та введенню обов'язкового медичного страхування згідно з Законом України "Про страхування".

Здоров'я громадян є найвищою суспільною та індивідуальною цінністю, оскільки значною мірою впливає на процеси і результати економічного, соціального та культурного розвитку країни.

Одним із шляхів вирішення проблем пов'язаних з розвитком охорони здоров'я і поліпшенням медичного обслуговування населення є обов'язкове медичне страхування, що базується на принципах соціальної солідарності, і яке набуло значного поширення у багатьох державах. Система охорони здоров'я є однією з важливих систем державної гуманітарної політики, що визнано "Основами законодавства України про охорону здоров'я ", введеними в дію Постановою Верховної Ради від 19.11.1992 року. Сьогодні, на жаль, жодне з положень "Основ", а також інші статті Конституції України щодо охорони здоров'я через гострий дефіцит бюджетних коштів не виконуються. Запровадження загальнообов'язкового соціального медичного страхування передбачає залучення додаткових позабюджетних джерел фінансування галузі. У зв'язку з цим необхідно виробити конкретну систему реформування і побудови нових моделей сфери охорони здоров'я.

Беручи до уваги, що Верховна Рада України прийняла у другому читанні проект Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" (надалі ЗОДСМС). де важливою рисою, що характеризує соціальне медичне страхування є введення в систему незалежного фінансового посередника в особі страховика - Фонду загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

В умовах економічного спаду і гострого дефіциту бюджетних асигнувань введення обов'язкового медичного страхування не тільки не повинно зруйнувати систему охорони здоров'я, а навпроти, довести її стабільність і підтримувати належний рівень надання медичної допомоги населенню. Впровадження моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває стратегічну перспективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг у системі суспільного фінансування і підвищення його ефективності за рахунок сполучення двох сил: тиску держави і конкурентного тиску. Навпроти, спрощення системи ЗОДСМС, виведення страхових медичних організацій з числа суб'єктів ЗОДСМС закриває таку стратегічну перспективу.

Повсюдне введення фінансування страхових медичних організацій з Фонду ЗОДСМС і дозвіл страховикам на законодавчому рівні залишати як доходи визначену частину різниці між обсягом одержуваних ними ресурсів і зроблених витрат на забезпечення медичної допомоги відповідно до програми ЗОДСМС, забезпечить їхню економічну зацікавленість в економії засобів за рахунок більш раціональної організації медичної допомоги.

На жаль Фонд який буде утворений замість страхового захисту здоров'я стане п'ятим черговим соціальним податком по страхуванню.
Ніякі розрахунки загальних доходів, які отримає Фонд, які сьогодні нам показують у пояснювальних записках до проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування", прогнози сум витрат на медичну допомогу за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням, не зможуть відобразити реалії життя так, як набутий досвід інших. Ось на мій погляд, що повинно лежати у започаткуванні законодавчих актів та розрахунків Якщо проаналізувати ці розрахунки де на кожну людину, що проживає в Україні буде витрачено замість існуючих 45,1 грн. - 148,5 грн., будь-який страховик може поставити під сумнів, що навіть цих перспективних грошей буде замало для надання широкого спектру послуг, які зазначено в Законі - профілактику захворювань, діагностику, програми амбулаторного і стаціонарного лікування, швидку і невідкладну медичну допомогу, невідкладну стоматологічну допомогу, витрати на долікарську лікувально-профілактичну допомогу жителям сільської місцевості.

То як тоді регламентувати, як не Законом, ті кошти, що виділить Фонд, коли почне монопольне працювати з медичними закладами або на скільки відсотків медичної допомоги пересічний громадянин завтра зможе розраховувати.

Відносно поповнення коштів фонду ЗОДСМС з бюджету було би доцільно відображення в Законі пунктів які регламентують за фондами ЗОДСМС конкретної фіксованої частини загальних податкових надходжень. Забезпечення збалансованості вимог до обсягів і структури медичної допомоги, яку буде передбачати програма державних гарантій, з фінансовими ресурсами і дотримання державою зобов'язань по фінансуванню цих програм є центральними напрямками рішення економічних проблем української галузі охорони здоров'я. Але без рішення проблеми збалансованості державних гарантій і їхнього фінансового забезпечення нереально розраховувати на розвиток конкуренції між страховиками. Тільки при досягненні такої збалансованості і дотриманні державою своїх зобов'язань можна вимагати і розраховувати на підвищення ефективності використання ресурсів іншими учасниками суспільної системи охорони здоров'я, що повинно знайти відображення в Законі "Про ЗОДСМС", у тому числі підтримка участі страхових компаній у керуванні організацією надання медичної допомоги застрахованим та забезпечення прозорості витрати засобів ЗОДСМС фондами ЗОДСМС. страховими компаніями, медичними організаціями.

Для цього є два шляхи. Один шлях - уведення процедури акредитації страховиків. У Законі необхідно встановити, що Фонд ЗОДСМС повинен проводити повсюдне введення процедури акредитації страхових компаній. Суть акредитації повинна формулюватися як визначення страхових компаній, що викликають довіру з боку держави в особі органів, що роблять таку акредитацію.

Альтернативний підхід складається в розширенні ліцензійних умов діяльності страховиків у системі ЗОДСМС. Загальний принцип уведення таких що доповнюють, уточнюючих вимог: вони повинні бути легко контрольованими. Тобто, витрати контролю за їхнім дотриманням повинні бути невисокими. Нехай навіть це досягається за рахунок обмеження простору маневру страховиків.

Відповідно до Закону, страхова компанія повинна укладати договори з медичними установами на надання медичних послуг застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню, контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору, захищати інтереси застрахованих.

Фінансування страхових організацій повинно здійснюватися територіальними фондами ЗОДСМС по подушевому