Штамп органу державної податкової служби

Рішення №___ про стягнення платежу

від ______________

Я, _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

на підставі _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(назва законодавчого акта)

вирішив

з суб’єкта підприємницької діяльності

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код та назва суб’єкта підприємницької діяльності)

стягнути суму, нараховану за такими платежами:

№ | Назва платежу | Код бюджетної класифікації | Сума (грн)

з/п | Недоїмка | Пеня

1 | 2 | 3 | 4 | 5

Голова (начальник)

органу державної

податкової служби ______________________ ___________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

М. П.