У Пенсійний фонд України

________________________________________________

(міста, району)

Заява

Про реєстрацію ___________________________________________________________________________

(повне найменування платника зборів)

Скорочене найменування _________________________________________________________________

Юридична адреса ________________________________________________________________________

Фактична адреса _________________________________________________________________________

Розрахунковий рахунок *) № _____________________________ в ________________

(найменування банку)

__________________________________________ МФО ________________________________________

Валютний рахунок *) № __________________________________________________ в _______________

(найменування банку)

__________________________________________ МФО _________________________________________

Свідоцтво про державну реєстрацію платника від _____________ № ______________________________

Найменування органу, що видав свідоцтво про державну реєстрацію ______________________________

Прошу зареєструвати платником зборів ___________________________________________________

З порядком нарахування та сплати страхових зборів у Пенсійний фонд, нарахуванням пені та адміністративних санкцій ознайомлені й зобов’язуємось у 30-денний строк, тобто до ____________________ 199__ р., в райміськвідділ пред’явити «Повідомлення з банку».

М. П. Керівник підприємства,

установи, організації ________________

(підпис)

Телефон № ________________

Головний (старший)

бухгалтер ________________

(підпис)

Телефон № ________________

Дата реєстрації та видачі повідомлення «___» ____________ 199__ р.

Реєстраційний номер __________________ __________________ підпис спеціаліста ПФУ

*) Розрахунковий (поточний) і валютний рахунки заповнюються на новоствореного платника спеціалістом ПФ після одержання «Повідомлення з банку» про відкриття відповідного рахунка.

Дані про посередника:

Прізвище та ініціали довіреної особи __________________________

Назва організації посередника _______________________________

Юридична адреса _________________________________________

Телефон _____________ паспортні дані посередника ____________

Доручення роботодавця на реєстрацію ПФУ, оформлене відповідно з

вимогами цивільного законодавства, додається.

М. П.

«___» _____________ 199__ р. ________________________________

(підпис посередника)