Заявка на ліцензію на імпорт №__________________

Дійсна до __.__.__ р. (включно)

1. Організація-замовник, місцезнаходження Код ЗУКПО

Телефон Факс

Розрахунковий рахунок

Розрахунковий рахунок в іноземній валюті

2. Вхідний номер Дата реєстрації

3. Споживач товару, місцезнаходження 4. Продавець, місцезнаходження

5. Код 6. Один. 7. Кількість 8. Варт. 9. Варт. 10. Додаткове

ТН ЗЕД виміру ($ тис.) (валюта контракту) найменування

11. Країна призначення 14. Базис поставки

12. Країна продавця 15. Валюта контракту

13. Країна походження 16. Валюта платежу

17. Митниця 18. Характер угоди

19. Підстава для запиту ліцензії 20. Узгоджено

Прізвище, ім’я, по батькові

Посада

Підпис

М. П. Дата

21. П. І. Б. керівника організації-замовника

Посада

М. П. Дата Підпис

22. Особливі умови