До державної податкової інспекції _____________________________________________________

Звіт про використання ЕККА

___________________________________________________________________________________

(повна назва підприємства — власника ЕККА; прізвище, ім’я, по батькові

___________________________________________________________________________________

громадянина-підприємця; місцезнаходження, місце проживання)

за ________________________ 199_ р.

(грн, коп.)

Модель ЕККА, | Показники фіс-кальної пам'яті | Загаль-на сума | Сума, що | Сума продажу (наданої послуги) | Сума податку | Сума збору | Інка-со-

реєст- | на | на | за | видана | загаль- | у тому числі | на | на | вано у

рацій-ний № | кінець місяця | початок місяця | місяць (гр. 2-гр. 3) | за по-вернен-ня товару | на | за став-кою ПДВ 20% | за став-кою ПДВ 0% | за опе-раціями, що не є об'єк-том опо-датку-вання | за опе-раці-ями, що звіль-нені від опо-дат-куван-ня | додану вар-тість | обо-в'язко-ве дер-жавне пен-сійне стра-хуван-ня | фіна-нсо-во-кре-дитну уста-нову

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13

Усього за місяць по організації

Директор _____________(_______) Звіт прийняв ___________

(посада, ПІБ)

Гол. бухгалтер ___________(__________)

«___» _______________199_ р. М. П.