-1-
ДЕРЖАВНЕ АГЕНТСТВО УКРАНИ 3 АВТОРСЬКИХ СУМЖНИХ ПРАВ
ЗАЯВКА
на державну реєстрацію прав автора (ПА) на твори науки, літератури і мистецтва.
Стосується:
- літературних письмових творів белетристичного, документального , наукового, технічного, прикладного характеру тощо, комп'ютерних програм;
- виступів, лекцій, промов, проповідей, інших усних творів;
- музичних творив з текстом і без тексту;
- драматичних, музично-драматичних творів, пантомім, хореографічних та інших творів, створених для сценічного показу;
- аудовізуальних творів;
- скульптур, картин, малюнків, гравюр, літографій та інших творів образотворчого мистецтва;
- творів архітектури;
- фотографій;
- творив прикладного мистецтва., якщо вони не охороняються спеціальним законом про промислову власність;
- ілюстрацій, карт, планів, ескізв, пластичних творів, що стосуються географії, геології, топографії , архітектури та інших галузей науки;
- сценічних обробок творив, обробок фольклору, придатних для .сценічного показу;
- перекладв, адаптацій, аранжувань, інших переробок творів і обробок фольклору (похідні творів без заподіяння шкоди охороні оригінальних творів, на основ яких створено похідні твори;
- збірників творив, збірників обробок фольклору, енциклопедій та антологій, збірників звичайних даних, включаючи бази даних, інших складових творів за умови, що вони результатом творчої праці у доборі, координації або упорядкуванні змісту без заподіяння шкоди охороні творив, що входять до них.
Відмітки служби реєстрації
Підпис керівника служби реєстрації ______________________
І_________________І____________І______________І_____________І
Номер заявки Дата подання
(число, місяць, рік )
І____________________________І____________І______________І_____________І
Номер свідоцтва Дата реєстрації
(число, місяць, рік )
Усього аркушів ___________
-2-
До якого виду творчої діяльності належить твір: науки, літератури чи мистецтва _____________________________________________________________________
Назва твору (повна і скорочена): _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Попередня чи альтернативна назва: _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Відомості про публікації (заповнюється у разі, якщо твір або матеріали по даний роботі були опубліковані в періодиці чи в збірниках як частина спільної роботи):
4.1. Назва публікаціі (повна, і cкорочена) :_________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.2. Періодичне видання чи збірник
Назва : ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сторінки:____________
4.3. Дата опублікування твору : І_______І________________І____________І
( число, місяць, рік )
5. Дата остаточного завершення роботи: І_______І______________І____________І
( число, місяць, рік )
-3-
6. Відомості про авторів (вказати дані про кожного з авторів окремо)
6.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора: ___________________________
________________________________________________________________________
6.2. Дата народження : І_______І________________І____________І
( число, місяць, рік )
б.3. Громадянство : _________________________________
6.4. Поштова адреса, телефон (службовий, домашній ) : _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Суть авторства (стисло описати характер створеного автором твору або тіеї його частини, на яку заявляються права автора): _________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цей твір створено в порядку виконання :
Службового завдання ( так/ ні ) ___________________________________
За договором ( так/ ні )___________________________________________
В ініціативному порядку ( так/ ні ) _________________________________
У порядку індивідуальної розробки ( так/ ні ) ________________________
Цей твір створено :
Анонімно ( так/ ні ) _______________
Під псевдонімом ( так/ Ні ) _______________
-4-
6.1. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора: ___________________________
________________________________________________________________________
6.2. Дата народження : І_______І________________І____________І
( число, місяць, рік )
б.3. Громадянство : _________________________________
6.4. Поштова адреса, телефон (службовий, домашній ) : _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Суть авторства (стисло описати характер створеного автором твору або тіeі його частини, на яку заявляються права автора): _________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цей твір створено в порядку виконання :
Службового завдання ( так/ ні ) ___________________________________
За договором ( так/ ні )___________________________________________
В ініціативному порядку ( так/ ні ) _________________________________
У порядку індивідуальної розробки ( так/ ні ) ________________________
Цей твір створено :
Анонімно ( так/ ні ) _______________
Під псевдонімом ( так/ Ні ) _______________
-5-
6.1. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора: ___________________________
________________________________________________________________________
6.2. Дата народження : І_______І________________І____________І
( число, місяць, рік )
б.3. Громадянство : _________________________________
6.4. Поштова адреса, телефон (службовий, домашній ) : _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Суть авторства (стисло описати характер створеного автором твору або тіeі його частини, на яку заявляються права автора): _________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цей твір створено в порядку виконання :
Службового завдання ( так/ ні ) ___________________________________
За договором ( так/ ні )___________________________________________
В ініціативному порядку ( так/ ні ) _________________________________
У порядку індивідуальної розробки ( так/ ні ) ________________________
Цей твір створено :
Анонімно ( так/ ні ) _______________
Під псевдонімом ( так/ Ні ) _______________
-6-
7. Заявник ( заявники ) авторських прав ( ім'я та адресу необхідно зазначити також у разі, коли автор (автори), вказаний ( вказані ) у п.6, і заявник - одна і та ж особа ) : ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Відомості про передачу авторських прав ( коли заявник і автор, зазначені у пп.6 і 7, різні, необхідно вказати, на якій підставі заявник має авторське право ) :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Відомості про попередню реєстрацію:
9.1. Твір або його попередню версію вже було зареєстровано ( так/ ні ): _______
Якщо відповідь дано "так", зазначте причину повторної реєстрації :
9.2.1. Це - перша опублікована редакція твору, який раніше було
зареєстровано в неопублікованому вигляд: ( так/ ні ): __________________________
Це - перша заявка автора як заявника ( так/ ні ) _______________________
Це - змінена версія твору ( так/ ні ) ________________________________ Примітка : Якщо у пункті 9.1. дано відповідь "так", зазначте :
номер попередньої реєстрації _____________
дату попередньої реєстрації ( число, місяць, рік )________________________
10. Відомості про використані твори
10.1. Відомості про твори, по відношенню до яких цей твір є похідним : _________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.2. Роботи, включені до твору , права на який реєструються ( дати відомості про роботи, на які вже заявлено права автора і які включено до цього твору ) : ________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
-7-
11. Свідчення:
11.1. Я, який нижче підписався, засвідчую, що я є автором (заявником) твору, зазначеного в цій заявці, і що всі твердження, зафіксовані в ній, відповідають дійсності.
Власноручний підпис заявника (фізичної особи)
( прізвище та підпис )
Власноручний підпис заявника (представника юридичної особи)
( прізвище та підпис )
Дата ________________
Прізвища та
