Начальнику____________________ митниці

(за місцезнаходженням МЛС)

Начальнику ____________________ митниці

(за місцезнаходженням вантажу в

прикордонному пункті пропуску)

Підприємство_____________________________________________________________________

(назва, адреса, код ЄДРПОУ)

Розрахунковий рахунок_____________________________________________________________

(назва банку та номер рахунка)

Валютний рахунок ________________________________________________________________

(назва банку та номер рахунка)

Просить дозволу на розміщення вантажу _____________________________________________

(повні відомості про вантаж: назва, кількість, код ТН ЗЕД тощо)

на МЛС _________________________________________________________________________,

(назва, адреса, номер ліцензії)

що надійшов на нашу адресу по CMR (залізничній накладній №_____________ фактурі (інвойсу) №_____________ згідно з зовнішньоекономічним договором №_______________ від ________________ по договору на складське зберігання №_________________ від ___________________ у зв’язку з необхідністю лабораторних випробувань зразків продукції та одержанням сертифіката відповідності від органу з сертифікації.

Зі змістом статей 109-112 Митного кодексу України ознайомлений.

Директор __________________ підпис

(назва підприємства)

Головний бухгалтер __________________ підпис М. П.

(назва підприємства)

___________________ митниця не заперечує проти направлення вантажу під митним контролем на адресу МЛС, розташованого в зоні діяльності ___________________________ митниці.

Начальник митниці ПіБ

М. П.