Типова форма №3
Затверджено наказом Держкомстату України від 17.02.98 р. №74
Місце печатки (штампа) підприємства
Подорожній лист службового легкового автомобіля
№________________ «___»____________ року |
Коди
Режим роботи водія___________________________________________________________ | ___________
Автомобіль__________________________________________________________________
марка, державний номер, гаражний номер | ___________
Водій ______________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові; номер посвідчення водія | ___________
колона _________________________ бригада _____________________________________ | ___________
1. Завдання водієві | III. Рух пального, л
У чиє розпорядження | Час прибуття | Час вибуття | Марка пального | 8
1 | 2 | 3 | Код марки | 9
Видано | 10
Залишок: при виїзді | 11
при поверненні | 12
Заправник
прізвище, підпис
Водій за станом здоров’я до керування допущений |
Лікар__________________________________________
II. Робота водія та автомобіля | прізвище, підпис
Показник спідометра: | Х | Виїзд дозволено
при виїзді з гаража | 4 | Механик_______________________________________
при поверненні до гаража | 5 | прізвище, підпис
Час фактичний: | Х | Автомобіль прийняв_____________________________
при виїзді з гаража | 6 | підпис водія
при поверненні до гаража | 7 | Автомобіль здав________________________________
підпис водія
Посвідчення водія перевірив,
Автомобіль прийняв________________ завдання видав___________
підпис механіка підпис диспетчера
Зворотний бік типової форми №3
IV. Результати роботи автомобіля
Витрати пального, л | Загальний | Час у наряді, | Розрахунок вартості | Розрахунок зарплати
за нормою | фактично | пробіг, км | год. | послуг | водієві
13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18
За пробіг | За пробіг
За час у наряді | За час у наряді
Всього | Всього
Особа, яка користувалася автомобілем ___________________________________________________
підпис, печатка (штамп)
Особливі відмітки ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Бухгалтер ____________________ Таксувальник _____________________
підпис підпис
