Назва структурного підрозділу

ДОПОВІДНА ЗАПИСКА

№

про порушення

(Приблизний склад інформації)

Прізвище

Ім'я

По батькові

Посада

Структурний підрозділ

З якого часу працює в цій організації

Вид і дата порушення

Наявність письмового пояснення порушення

Думки про дисциплінарне стягнення

Керівник структурного (підпис) (розшифрування підпису)

підрозділу