ЗВІТ
про активи корпоративного інвестиційного фонду
відкритого або інтервального типу за попередній рік

1. Основні відомості про інвестиційний фонд

Назва фонду _____________________________________________________
Код за ЄДРІСІ ___________________________________________________
Тип, вид фонду __________________________________________________
Термін діяльності фонду (для фондів закритого та інтервального
типів), у форматі дата/місяць/рік ________________________________
Місцезнаходження (для корпоративного інвестиційного фонду) ______

__________________________________________________________________
Телефон (факс) фонду ____________________________________________
Найменування, місцезнаходження компанії з управління активами
фонду ____________________________________________________________
Найменування, місцезнаходження зберігача фонду __________________
Найменування, місцезнаходження незалежного оцінювача майна
фонду ____________________________________________________________
Найменування, місцезнаходження аудитора (аудиторської
фірми) ___________________________________________________________

2. Склад та структура інвестиційного портфеля

2.1. Перелік інвестицій в цінні папери

------------------------------------------------------------------

|N з/п |Вид |Частка |Номі- |Загальна|Балан-|Кіль- |Частка в |

| |цінних |в |нальна|номіна- |сова |кість |загальній |

| |паперів|статут- |вар- |льна |вар- |(шт.) |балансовій|

| |з |ному |тість |вар- |тість | |вартості |

| |розбив-|фонді |(грн.)|тість |(грн.)| |активів |

| |кою за |емітента| |(грн.) | | |(%) |

| |емітен-| (%) | | | | | |

| |тами | | | | | | |

|------+-------+--------+------+--------+------+------+----------|

|Усього| | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

2.2. Перелік інвестицій в об'єкти нерухомого майна

------------------------------------------------------------------

| N з/п | Об'єкти | Балансова | Оцінна | Частка в |

| | нерухомого | вартість | вартість | загальній |

| | майна |(тис. грн.) |(тис. грн.) | балансовій |

| | | | | вартості |

| | | | |активів (%) |

|------------+------------+------------+------------+------------|

|Усього | | | | |

------------------------------------------------------------------

2.3. Грошові кошти на поточному рахунку та/або іншому
вкладному (депозитному) рахунку

------------------------------------------------------------------

|N з/п |Сума |Назва |Депозитна |Термін |Частка в |

| |грошових |банків-|ставка (%) |розміщення |загальній |

| |коштів |ської | | |балансовій|

| |(грн.) |уста- | | |вартості |

| |------------|нови |------------+------------|активів %)|

| |у |в іно-| |у |в іно-|у |в іно-| |

| |грив-|земній| |грив-|земній|грив-|земній| |

| |нях |валюті| |нях |валюті|нях |валюті| |

|------+-----+------+-------+-----+------+-----+------+----------|

|Усього| | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------

2.4. Перелік інших інвестицій

------------------------------------------------------------------

|N з/п | Об'єкт | Балансова | Частка в загальній |

| |інвестування| вартість |балансовій вартості активів |

| | | (тис. грн.) | (%) |

|------+------------+---------------+----------------------------|

|Усього| | | |

------------------------------------------------------------------

3. Розрахунок вартості чистих активів (тис. грн.)

3.1. Вартість чистих активів.

3.2. Кількість цінних паперів ІСІ в обігу (шт.).

3.3. Номінальна вартість цінного папера ІСІ.

3.4. Кількість цінних паперів ІСІ (шт.):

3.4.1. Розміщених серед юридичних осіб.

3.4.2. Розміщених серед фізичних осіб.

3.5. Вартість чистих активів у розрахунку на один цінний
папір ІСІ.

Уповноважена особа компанії з управління активами

Підпис __________________________ ___________________________
(прізвище)
М.П.
"___" ______________ 200__ р.

Керівник зберігача

Підпис __________________________ ___________________________
(прізвище)
М.П.
"___" ______________ 200__ р.

( Положення доповнено додатком 3 згідно з Рішенням Державної
комісії з цінних паперів та фондового ринку N 308 ( ) від
21.07.2004 )

Додаток 4
до Положення про порядок
реєстрації випуску акцій
корпоративного
інвестиційного фонду з метою
здійснення спільного
інвестування при
їх розміщенні шляхом
прилюдної пропозиції
( z0069-02 )

ЗВІТ
про вартість чистих активів корпоративного
інвестиційного фонду відкритого
або інтервального типу за попередній рік
за _________________ 200_ р.

_________________________________________________________

(повне найменування корпоративного інвестиційного фонду)

Довідка про корпоративний інвестиційний фонд

------------------------------------------------------------------

|N з/п| Характеристики інституту спільного | Показники |

| | інвестування | |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 1 |Вид корпоративного інвестиційного |1. Диверсифікований |

| |фонду |---------------------|

| | |2. Недиверсифікований|

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 2 |Тип корпоративного інвестиційного |3. Закритий |

| |фонду |---------------------|

| | |4. Відкритий |

| | |---------------------|

| | |5. Інтервальний |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 3 |Терміни дії |6. Строковий |

| | |---------------------|

| | |7. Безстроковий |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 4 |Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ фонду| |

------------------------------------------------------------------

Довідка про компанію з управління активами
корпоративного інвестиційного фонду

------------------------------------------------------------------

|N з/п|Назва даних компанії з управління |Показники |

| |активами | |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 1 |Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |

| |компанії з управління активами | |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 2 |Повне найменування компанії з | |

| |управління активами ІСІ | |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 3 |Номер ліцензії на здійснення | |

| |професійної діяльності з управління | |

| |активами ІСІ | |

|-----+------------------------------------+---------------------|

| 4 |Дата отримання ліцензії на | |

| |здійснення професійної діяльності з | |

| |управління активами ІСІ | |

------------------------------------------------------------------

Довідка про вартість чистих активів корпоративного
інвестиційного фонду

____________________________________________________________
(повне найменування корпоративного інвестиційного