МОЗ УКРАЇНИ

Івано-франківська державна медична академія

ТЮРІНА Валентина Федорівна

УДК 616.233-002+616.248]-085.874.24-036.8

КЛІНІКО-МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНА ОЦІНКА ЕфективнОстІ розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму

14.01.02 – внутрішні хвороби

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Івано-Франківськ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор КУЗІВ Петро Петрович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №1, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор СМІЯН Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №2, завідувач кафедри.

Доктор медичних наук, професор АРХІЙ Емілія Йосипівна, Ужгородський національний університет МОН України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра терапії стоматологічного факультету.

Захист дисертації відбудеться ,, 22 ” січня 2002 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий ,, 20 ” грудня 2001 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор мед. наук, професор ОРИНЧАК М.А

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні захворювання органів дихання, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом є однією з найбільш актуальних проблем пульмонології, що обумовлено їх великою поширеністю, невпинною тенденцією до росту захворюваності, частими ускладненнями, високою летальністю та значними економічними витратами, пов`язаними з тимчасовою непрацездатністю та інвалідністю (Фещенко Ю.И; 1995; 1997; 2000). Постійно зростаюча кількість хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) спонукає проводити інтенсивні дослідження з метою виявлення нових патогенетичних ланок розвитку бронхолегеневих захворювань та розробки ефективних методів їх лікування (Нетяженко В.З. 2000; Фещенко Ю.И. 2000).

Незважаючи на вагомі досягнення у вивченні проблеми обструктивних захворювань легень, багато питань залишаються предметом дискусії. Особливо це стосується механізму розвитку обструктивних змін та їх лікування. Це пов`язано зі складністю патогенезу, відсутністю чітких уявлень про механізм дії деяких медикаментів і показів до їх застосування (Гаври- сюк В.К. 1997).

Проблема лікування хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) є актуальним завданням теоретичної і практичної медицини. Для лікування ХОЗЛ запропоновано велику кількість середників, арсенал яких постійно поповнюється. Проте побічні ефекти, індивідуальна непереносимість, алергічні прояви, резистентність до лікування часто ускладнюють медикаментозну терапію. Крім цього при тривалому фармакологічному лікуванні знижується якість життя хворого, виникають матеріальні труднощі з придбанням ліків. Поряд з цим сучасне фармакотерапевтичне лікування не спрямовано на використання значних резервних можливостей організму, процесів саморегуляції та активації саногенних реакцій. Навпаки, багато медикаментозних препаратів, які призначаються для пригнічення патологічного процесу, негативно впливають на природну резистентність організму та механізми видужання.

Різноманітні побічні ефекти та ускладнення, алергічні реакції, що зумовленні медикаментозною терапією, а також недостатня її ефективність створили умови для широкого використання немедикаментозних методів лікування (Ткачишин В.С. 1998, Перцева Т.О. и соавт. 2000). Серед цих методів особливе місце належить розвантажувально-дієтичній терапії (РДТ), яка вже має багаторічний досвід успішного застосування, оскільки є ефективним саногенним методом лікування і профілактики багатьох захворювань (Бакалюк О.Й. 1995, Кузів П.П. 1996, 2000, 2001, Архій Е.Й. 1997). Низка робіт присвячена застосуванню РДТ у хворих на ХОЗЛ (Осинин С.Г. и соавт. 1994). В наш час окремі аспекти механізму дії РДТ вивченні недостатньо. Залишається недостатньо вивченим стан системи гемостазу у хворих на ХОБ та БА в процесі РДТ. В доступній нам літературі ми не зустріли праць в яких вказувалося б на морфологічні зміни еозинофілів крові і тромбоцитів у хворих на ХОБ та БА в динаміці РДТ. Вивчення цих питань сприятиме патогенетичному обґрунтуванню доцільності використання РДТ в практичній охороні здоров’я.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою частиною комплексної науково-дослідної теми: ,,Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії в поєднаному лікуванні з рефлексотерапією, антиоксидантами та адаптогенами у хворих з хронічною патологією органів дихання, серцево-судиної системи та в потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС", яка виконувалася у 1998-2001 роках, номер держреєстрації 0100V005056. Фрагменти роботи відображені у звітах про наукову роботу кафедри за 1998-2001 роки, здобувач є співвиконавцем даного дослідження.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - оцінити ефективність лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму шляхом використання РДТ, як немедикаментозного методу лікування на основі вивчення функції зовнішнього дихання, системи гемостазу, ультраструктури тромбоцитів та еозинофілів крові.

Задачі дослідження:

1). вивчити клінічну ефективність та дослідити вплив РДТ на функцію зовнішнього дихання у хворих на ХОБ та БА;

2). вивчити морфологічні зміни еозинофілів крові у хворих на ХОБ та БА в динаміці РДТ;

3). дослідити динаміку основних параметрів системи гемостазу у хворих на ХОБ та БА впродовж РДТ;

4). виявити вплив РДТ на ультраструктурні зміни тромбоцитів, їх агрегаційну здатність у хворих на ХОБ та БА;

5). провести порівняльний аналіз ефективності РДТ та медикаментозного лікування у хворих на ХОБ та БА.

Об`єкт дослідження – 146 хворих на ХОБ та БА .

Предмет дослідження – показники функції зовнішнього дихання та системи гемостазу, ультраструктура еозинофілів крові у хворих на ХОБ та БА впродовж РДТ.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності РДТ у хворих на ХОБ та БА використовували загальноклінічні методи дослідження, спірографію, лабораторні методи – для оцінки системи гемостазу, загально-прийняті електронно-мікроскопічні методики – для морфофункціонального дослідження тромбоцитів й еозинофілів крові, статистичні – для оцінки достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна  одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено вплив РДТ на стан функції зовнішнього дихання, системи гемостазу, морфологічні зміни тромбоцитів та еозинофілів крові у хворих на ХОБ та БА. Встановлено, що при застосуванні РДТ у хворих на ХОБ та БА спостерігається позитивна динаміка клінічних показників, показників функції зовнішнього дихання, нормалізація параметрів системи гемостазу, морфофункціональної структури тромбоцитів і еозинофілів крові у хворих на ХОБ та БА. Доведено, що РДТ призводить до нормалізації показників коагуляційної та фібринолітичної активності крові у хворих на ХОБ та БА, що проявляється зниженням гіперкоагуляції, підвищенням фібринолітичної й антитромбінової активності крові. За допомогою морфофункціональних дослідженнь вперше виявлено, що особливістю дегрануляції еозинофілів крові впродовж РДТ є викид вмісту, разом із кристалічною основою, шляхом екзоцитозу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати РДТ як ефективний і доступний метод лікування хворих на ХОЗЛ, який не має побічних дій, ускладнень, забезпечує стійку клінічну ремісію та є методом вибору у хворих із супутньою медикаментозною алергією.

Доведена доцільність застосування РДТ при ХОЗЛ з метою нормалізації показників функції зовнішнього дихання (ФЗД), системи гемостазу, морфофункціональної структури тромбоцитів і еозинофілів крові.

Запропонований метод лікування може бути використаний у будь-якому стаціонарі при наявності підготовленого медичного персоналу, оскільки не потребує застосування медикаментів та складної апаратури.

Методика лікування впроваджена у роботу міської лікарні №2 м. Тернополя, Монастириської, Чортківської та Борщівської районних лікарень Тернопільської області, Млинівської центральної районної лікарні Рівненської області, Житомирської міської лікарні №2, санаторію "Медобори" Гусятинського району Тернопільської області. Матеріали і результати досліджень широко застосовуються у навчальному процесі при вивченні тем “Хронічний бронхіт” та “Бронхіальна астма” на кафедрі шпитальної терапії №1 Тернопільської державної медичної академії. Вище наведене підтверджене актами впровадження.

Особистий внесок здобувача полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, обстеженні 146 хворих, дослідженні впливу РДТ на функцію зовнішнього дихання та стан системи гемостазу у хворих на ХОЗЛ, теоретичне узагальнення отриманих результатів роботи, їх практичне застосування, сформульовано практичні рекомендації та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались на 2-му, 3-му, 4-му, 5-му міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (1998, 1999, 2000, 2001 м. Тернопіль), обласному товаристві терапевтів та переривистих курсах терапевтів (1998, 1999 м. Тернопіль), міжнародній науково-практичній конференції ,,Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія” (Поляна, Ужгород.- жовтень 2000), на спільному засіданні кафедр шпитальної терапії №1, шпитальної терапії №2, нормальної фізіології, патологічної фізіології, патологічної анатомії, фізичного виховання та здоров’я з курсом лікувальної фізкультури та спортивної медицини, кафедри терапії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (2001), науковому симпозіумі ,,Розвантажувально-дієтична терапія і низькокалорійна дієта в клініці внутрішніх захворювань” (Тернопіль, 2001)

Публікації. Матеріали роботи повністю висвітлені в 15 публікаціях, серед них 4 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 статті у збірниках наукових праць та 7 тез в матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 149 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація включає 12 таблиць, 20 рисунків, 2 витяги з історій хвороб. Список використаних літературних джерел містить 211 бібліографічних описи.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження.

Нами обстежено 146 хворих на ХОБ та БА у фазі загострення, віком від 17-и до 68-и років, які лікувались з 1996 по 2001 роки у терапевтичному відділенні Тернопільської міської лікарні № 2. ХОБ діагностовано у 99 осіб: легкий перебіг у 32, помірний ступінь важкості - 67. У 47 пацієнтів діагносто-вано бронхіальну астму: легкий інтермітуючий перебіг у 12 осіб, легкий персистуючий у 6, середньоважкий персистуючий у 29. 12 хворих з гормонозалежною формою бронхіальної астми на протязі 1-2 років вимушено приймали глюкокортикостероїди постійно. Методом РДТ проліковано 106 хворих на ХОБ та БА, 40 пацієнтів знаходились на медикаментозному лікуванні за загальноприйнятою схемою. Серед усіх хворих чоловіків було 68, жінок - 78. Нормою слугувала група з 20-и практично здорових осіб. Діагноз ХОБ та БА встановлювався на підставі об`єктивних, суб`єктивних критеріїв та даних додаткових методів обстеження.

Із супутніх захворювань найчастіше спостерігались: у 43% медикаментозна та харчова алергія, у 18 % хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, хронічний дуоденіт, виразкова хвороба 12-палої кишки), у 16 % хронічний безкам’яний холецистит, у 11 % хронічний панкреатит, у 9 % вегетосудинна дистонія, у 7 % гіпертонічна хвороба, у 34 % аліментарно-конституційне ожирінння 1-4 ступеня, у 6 % деформуючий остеоартроз та інші. Всі ці захворювання були в фазі ремісії.

Курс РДТ здійснювався згідно з методикою розробленою Ю.С. Ніколаєвим, А.М. Кокосовим з деякими корекціями відновного періоду, що внесені в методику нашою клінікою. РДТ поєднує в собі три відмінні один від одного періоди: підготовчий, розвантажувальний та відновний.

Тривалість розвантажувального періоду встановлювалася індивідуально, в середньому від 14 до 28 днів, і залежала від конституції, віку, типу нервової системи, особливостей основного та наявності супутніх захворювань.

Традиційне медикаментозне, для бронхообструктивних захворювань легень, лікування полягало в застосуванні індивідуально підібраної в кожному конкретному випадку комбінації препаратів згідно інструкцій про діагностику, клінічну класифікацію та лікування ХОБ та БА, затверджених наказом МОЗ України від 30.12.1999 №311. При ХОБ застосовували холінолітики, в2–агоністи, пролонговані теофіліни, кортикостероїди. Для покращення бронхіальної прохідності - відновлення нормального мукоциліарного кліренсу, системи сурфактанта застосовували муколітики і мукорегулятори. Антибіотики призначали під час інфекційного загострення при наявності клінічних ознак інтоксикації, гнійного харкотиння (макроліди, фторхінолони). При БА-ступенева терапія: 1-ий ступінь: в2–агоністи, недокроміл; 2-ий ступінь: тайлед, в2–агоністи, теофіліни; 3-ій ступінь: в2–агоністи, теофіліни, холінолітики та кортикостероїди. При формуванні ХЛС застосовували периферичні вазодилятатори, сечогінні засоби, антикоагулянти.

В роботі використовували загальноприйняті клінічні та лабораторно-інструментальні методи дослідження: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, функціональні методи (спірометрія, пневмотахометрія, спірографія на апараті "Метатест-2", комп`ютерна спірографія в системі "об’єм - потік” на апараті фірми “Еpix Егер” (Німеччина).

Стан системи гемостазу оцінювали за параметрами автокоагуляційного тесту (АКТ) за методом Л.3. Баркагана в модифікації К. А. Захарія, М.В. Кінах, С.А. Ішмуратової (1995); показниками коагулограми: фібриноген – за Р.А. Рутбергом; фібринолітичну активність плазми – за Е.Ковальським в модифікації В.П. Балуди, Л.3. Баркагана (1995); активність ХІІІ фактора – за В.П. Балудою, Н.А. Жуковою, Ж.Н. Руказенковою (1995).

Синхронно вивчали морфофункціональну структуру тромбоцитів та еозинофілів крові за загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками, які знайшли застосування при вивченні клітин крові.

Статистична обробка результатів проведена на комп’ютері за допомогою пакета прикладних програм з обчисленням критерію імовірності Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

При вивченні дії РДТ у хворих на ХОЗЛ позитивний ефект відмічено у 95,3 % пацієнтів. У хворих на БА вже з 3-5-го дня розвантажувального періоду зменшувались чи зникали приступи ядухи. З 3-го дня розвантажувального періоду у обстежуваних зменшувались кашель та задишка, які зникали наприкінці розвантажувального періоду у 97 % хворих на ХОБ та у 95 % - на БА, а також покращувався настрій, появлялось відчуття бадьорості, підвищувався загальний життєвий тонус. Під кінець відновного періоду зменшення або зникнення вище перерахованих скарг відмічали у всіх обстежуваних. Жорстке дихання до лікування, в кінці розвантажувального та відновного періодів прослуховувалось відповідно у 81,5; 36,2; 6,2 % хворих на ХОБ та у 80,0; 8,0; 4,0 % пацієнтів на БА. Сухі хрипи до лікування вислуховувалися у 97,9 % хворих на ХОБ та 88,0 % хворих на БА. У кінці розвантажувального періду ці показники становили відповідно 11,4 та 12,0 %, а під кінець відновного періоду лише у 4,2 % хворих на ХОБ та у 4,0 % - на БА.

Майже у всіх пацієнтів відмічали позитивний ефект в плані редукції супутніх соматичних захворювань. Так, у хворих із супутніми захворюваннями редукція клінічних синдромів наставала на 3-й – 5-й день розвантажувального періоду, а нормалізація лабораторно-інструментальних показників у кінці розвантажувального і утримувалась у відновному та післявідновному періодах. У всіх хворих після курсу РДТ покращувалась трофіка шкіри, зменшилась кількість зморшок, зникала емоційна лабільність, нормалізовувався сон, підвищувалася працездатність.

Таким чином, РДТ викликає позитивні зміни клінічної симптоматики основного і низки супутніх захворювань, що підтверджено багатьма дослідниками.

Лікувальний ефект РДТ насамперед пов’язаний з підвищенням адаптаційних можливостей організму. Тут проявляється загальнобіологічний закон: адаптація до певних впливів супроводжується підвищенням стійкості організму не тільки до діючого фактору, а й до багатьох інших, тобто підвищується неспецифічна опірність організму.

У хворих на ХОБ та БА, лікованих методом РДТ, вже в кінці розвантажувального періоду виявлено покращання всіх показників функції зовнішнього дихання. У кінці лікування хворих на ХОБ та БА виявлено збільшення ЖЄЛ на 24,2% (р<0,05), ОФВ1 на 20,8% (р<0,05), МОШ50 на 28,5% (р<0,05). Аналогічну тенденцію щодо збільшення цих показників відмічали і у хворих на БА. Наприкінці відновного періоду спостерігалось значне покращання або повна нормалізація основних показників вентиляційної здатності легень. Проте збільшення індексу Тіфно було невірогідним, оскільки ОФВ1 і ЖЕЛ збільшувалися одночасно. Отже, РДТ має позитивний вплив на функцію зовнішнього дихання у хворих на ХОБ та БА.

Досліджуючи систему гемостазу в контрольній групі виявлено такі параметри автокоагуляційного тесту: згортальна активність на другій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші (А) – (23,832,41) %, максимальна згортальна активність (МА) – (93,182,30) %, час досягнення половини максимальної згортальної активності (Т1) – (4,100,02) хв, час досягнення максимальної згортальної активності (Т2) – (9,700,16) хв, відсоток наростання максимальної згортальної активності за 1 хв (Н)– (9,400,17) %/хв, час зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної згортальної активності (Ф) – (38,611,32) хв, згортальна активність на шістдесятій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші (ЗА60) – (40,201,21) %, індекс інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ) – (2,310,13), відсоток зниження максимальної згортальної активності за одну хвилину (ФА ) – (1,170,36) %/хв; показники коагулограми: концентрація загального фібриногену – (2,800,44) г/л, фібринолітична активність плазми крові – (250,348,25) хв, активність ХІІІ фактора – (70,43,4) с.

У обстежених хворих до лікування спостерігалось достовірне підвищення коагуляційної та прокоагуляційної активності за параметрами АКТ порівняно з показниками здорових осіб.

Так, максимальна згортальна активність становила (113,46+2,56) % (р<0,001), відсоток наростання максимальної згортальної активності за 1 хв - (12,05+0,12) % за хв (р<0,05), спостерігалось зниження часу досягнення половини максимальної згортальної активності  до (2,96+0,02) хв ( р<0,05 ), часу досягнення максимальної згортальної активності –до (8,38+0,04 ) хв ( р<0,05 ).

Крім цього, у більшості хворих виявлено підвищення тромбопластин - тромбінової активності, пригнічення процесів фібринолізу, що характеризу-валось вірогідним зростанням, порівняно з показниками здорових, індексів часу зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної згортальної активності до (44,72+0,52) хв (р<0,01), згортальної активності на шістдесятій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші до (56,28+1,03) % (р<0,01), зменшенням індексу інактивації тромбопластину і тромбіну до (1,22+0,05), (р<0,05) і відсотока зниження максимальної згортальної активності за одну хвилину до (0,62+0,01) % за хв (р<0,05) порівняно зі здоровими.

При аналізі показників коагулограми, на початку лікування спостерігалось зростання, порівняно зі здоровими, вмісту фібриногену до (4,65+0,46) г/л, ( р<0,05 ), зниження фібринолітичної активності плазми до (298,14+12,11) хв (р<0,05), підвищення активності XIII фактора до (98,52+8,31) с ( р>0,05 ).

Аналізуючи дані автокоагуляційного тесту хворих на ХОБ та БА впродовж лікування методом РДТ, виявлено позитивний вплив на стан згортальної активності крові. Наприкінці розвантажувального періоду ще зберігалися ознаки підвищення коагуляційної активності крові у 78 % хворих (показники: згортальна активність на другій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші, максимальна згортальна активність, час досягнення половини максимальної згортальної активності, час досягнення максимальної згортальної активності, відсоток наростання максимальної згортальної активності за 1 хв порівняно з показниками до лікування були не вірогідні), а у 22 % обстежених спостерігали вірогідне підвищення цих показників. В цьому періоді виявили підсилення антитромбінової та зниження тромбопластин-тромбінової активності у обстежених хворих (зростання відсотока зниження максимальної згортальної активності за одну хвилину, зниження показників часу зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної згортальної активності, згортальної активності на шістдесятій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші ) ( р<0,05 ).

Аналіз коагулограм в розвантажувальному періоді показав, що рівень фібриногену крові знизився до (3,98 + 0,14) г/л порівняно з показниками до лікування. Одночасно відмічалась тенденція до підвищення активності фібринолітичного показника плазми (276,22 + 11,2) с (р < 0,05) порівнянно з показниками до лікування, активність XIII фактора знижувалась з (98,52 + 8,31) до (90,56 + 11,25) хв ( р<0,05 ).

У кінці відновного періоду відмічалось достовірне, порівняно з початком лікування, зниження величин: максимальна згортальна активність, відсоток наростання максимальної згортальної активності за 1 хв та підвищення часу досягнення максимальної згортальної активності у обстежених хворих, що дозволило зробити висновок про зменшення прокоагулянтної активності та коагуляційного потенціалу крові у обстежених. У хворих наприкінці відновного періоду спостерігалось підвищення активності протизгортальної системи крові (достовірне зростання індексу інактивації тромбопластину і тромбіну, відсотока зниження максимальної згортальної активності за одну хвилину, зниження часу зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної згортальної активності, згортальної активності на шістдесятій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші порівняно з початком лікування). Це підтверджували і показники коагулограми: зниження рівня фібриногену у хворих до (3,22 + 0,18) г/л проти (4,65+0,46) до лікування (р<0,05), підвищення фібринолітичної активності плазми крові до (251,41 + 11,1) с проти (296,14+12,11) до лікування (р<0,05) та зниження активності XIII фактора до (70,42 + 8,12) хв проти (98,52+8,31) до лікування ( р<0,05 ).

Отримані результати свідчать, що РДТ значно зменшує дисбаланс між показниками згортальної та протизгортальної системи. Під її впливом початково підвищена коагуляційна, прокоагулянтна, пригнічена антитромбінова та фібринолітична активність крові вирівнювались, наближуючись до показників здорових.

При аналізі індивідуальних показників коагулограми та автокоагуляційного тесту виявлено, що у осіб з нормокоагуляцією показники коагулянтної, прокоагулянтної та фібринолітичної ланок системи гемостазу залишались практично не зміненими порівняно з показниками до лікування.

Таким чином, РДТ призводила до позитивних змін показників коагуляційної та фібринолітичної активності у хворих на ХОБ та БА з гіперкоагуляцією, не здійснюючи суттєвого впливу на осіб з нормокоагуляційними показниками крові.

При катамнестичному обстеженні, через 6-8 місяців, показники системи гемостазу були гіршими, ніж в кінці відновного періоду, проте залишались вірогідно кращими за вихідні показники (до початку лікування). Про збереження позитивного ефекту від проведеного лікування у хворих на ХОБ та БА свідчили також результати дослідження функції зовнішнього дихання. При цьому зауважимо, що у всіх обстежених осіб спостерігали зменшення бронхоспазму та покращення бронхіальної прохідності.

Вивчення мікроскопічної будови тромбоцитів у хворих на хронічний бронхіт та бронхіальну астму до лікування показало виражену активацію тромбоцитів, що проявлялося зміною їхньої форми. Вони набували округлу форму з дрібними неглибокими інвагінаціями цитолеми. В кров’яних пластинках різко зменшувалась кількість зерен внаслідок вираженої дегрануляції, значно зростає в їх цитоплазмі вміст дрібних гранул і крупних везикул , в окремих виражений цитоліз, обумовлений як дегрануляцією гранул, так і розширенням коротких канальців ендоплазматичної сітки. Поряд із зміною форми, вираженою дегрануляцією та вакуольною дистрофією цитоплазми спостерігали розволокнення та деструкцію цитолеми кров’яних пластинок.

Наприкінці розвантажувального періоду тромбоцити крові хворих на ХОБ та БА мали розмаїту форму, проте більшість із них були дископодібної форми, які вирізнялись лише великими круглими - гранулами. Також зустрічались й активовані кров`яні пластинки, про що свідчила їх округла форма, а в цитоплазмі переважали набагато чисельніші крупні - гранули з чіткими контурами і осміофільним вмістом. Серед цих клітин поодинокі були дегранульовані, мітохондрії видовженої ниткоподібної форми з електронно-щільним матриксом та чіткими гребенями і зовнішніми мембранами. В цитоплазмі деяких пластинок виявляли ділянки ,,порційного” цитолізу. Окремі пластинки із псевдоподіями різної довжини і товщини. В таких тромбоцитах - гранули були великими і поодинокими з вираженою вакуольною дистрофією, яка обумовлена дегрануляцією, різким розширенням коротких канальців ендоплазматичної сітки та значними ділянками ,,порційного” цитолізу.

У кінці лікування більшість тромбоцитів за своєю будовою відповідала нормі, вирізнялась чіткістю мембранних компонентів органел цитоплазми і множинними гранулами глікогену. Електронно-мікроскопічні дослідження тромбоцитів крові у хворих на ХОБ та БА свідчили про динаміку змін структури і функції кров’яних пластинок у процесі РДТ.

Ефективність РДТ, в порівнянні з медикаментозною, була більш виражена і проявлялась зменшенням вмісту активованих тромбоцитів, нормалізацією вмісту зерен, стабілізацією та чіткістю цитолем та внутрішньоклітинних мембран гранул та органел.

Таким чином, субмікроскопічна організація цитоплазми тромбоцитів крові хворих на хронічні обструктивні захворювання легень в кінці РДТ була краще збережена, порівняно із тромбоцитами у хворих, які знаходились на медикаментозному лікуванні.

Субмікроскопічне дослідження еозинофілів крові до лікування показало, що вони мають округлу форму з поодинокими короткими мікровіллями. Ядра мають типовий рисунок. Однак грудки гетерохроматину з’являються у центрі каріоплазми, а перинуклеарні простори ядер дещо розширені. Виявлено дегрануляцію окремих специфічних гранул, однак кристалічна основа їх збережена. Наприкінці медикаментозного лікування субмікроскопічна організація еозинофілів залишалась без видимих змін.

Результати електронно-мікроскопічного дослідження еозинофілів крові, проведеного в кінці РДТ, виявили ці клітини в різних функціональних станах: одні- без дегрануляції специфічних гранул, інші- з дегрануляцією поодиноких гранул і окремі – із вираженою дегрануляцією. Особливістю субмікроскопічної організації еозинофілів за РДТ є надзвичайна чіткість цитолеми і внутрішньоклітинних мембран, які знаходяться у ,,чистій” цитоплазмі. Другою особливістю субмікроскопічної організації еозинофілів у хворих, які знаходились на розвантажувально-дієтичній терапії, була повна дегрануляція гранул разом із кристалічною основою, причому викид вмісту відбувався шляхом екзоцитозу.

Таким чином, можна відмітити, що застосування немедикаментозного методу - РДТ є корисним в якості самостійного методу лікування ХОБ та БА. РДТ, як ефективний природний метод з низькою частотою ускладнень може застосовуватись як у хворих на ХОБ та БА, так і при наявності супутньої патології, особливо при медикаментозній алергії. При дотриманні певних рекомендацій, у більшості хворих, відмічається стійка ремісія основного і низки супутніх захворювань.

Ефективність традиційного медикаментозного лікування хворих на ХОБ та БА оцінювалась за ступенем впливу на клінічний перебіг захворювання, загальноклінічні показники, морфологічні зміни тромбоцитів й еозинофілів крові та стан системи гемостазу. Досліджено динаміку клінічних показників, стан системи гемостазу, морфологічні зміни еозинофілів і тромбоцитів у 18 хворих на ХОБ і 22 хворих на БА. Обстеження хворих проводилось в динаміці: на початку та в кінці лікування (приблизно через 2 тижні лікування ).

Як свідчать результати комплексного клінічного дослідження, проведенного до і після терапії, у (49,0 %), пацієнтів відмічалось зникнення кашлю, а у (40,0 %) осіб спостерігалось його зменшення. Позитивна динаміка стосувалась і задишки, яка в кінці лікування зникала у (24,3 %) хворих і зменшувався ступінь її вираженності у (65,7 %) пацієнтів. Внаслідок лікування у (62,4 %) хворих спостерігалось зникнення сухих хрипів у легенях, а у (27,6 %) пацієнтів - значне їх зменшення. Аналогічна тенденція з боку таких симптомів відмічалась і у хворих на БА. Крім того приступи ядухи зникли у 9-и (49,0 %) хворих, зменшились у 6-и (27,7 %).

Оцінюючи стан системи гемостазу до лікування у хворих виявлено вірогідне підвищення коагуляційної та прокоагулянтної активності. На це вказувало збільшення максимальної згортальної активності до (113,46 + 2,56) %, скорочення часу досягнення максимальної згортальної активності - до (8,96 + 0,04) хв, підвищення відсотока наростання максимальної згортальної активності за 1 хв до (12,66 + 0,41) % за хв порівняно з показниками здорових осіб. Поряд з цим, спостерігалось зниження антитромбінової та фібринолітичної активності (зменшення індексу інактивації тромбопластину і тромбіну до (1,55 + 0,05) (р < 0,05), згортальної активності на шістдесятій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші до (72,80 + 1,03) % за хв (р < 0,01), підвищення часу зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної згортальної активності до (44,01 + 0,52) хв ( р < 0,05 ).

У процесі лікування відмічалось зниження, порівняно з показниками до лікування, коагуляційного потенціалу крові за показниками згортальної актив-ності (зменшення згортальної активності на другій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші до (24,69 +0,63) % та максимальної згортальної активності до (102,64 + 0,32) %, збільшення відсотока наростання максимальної згортальної активності за 1 хв до (11,41+0,12) (р <0,05 ), проте динаміка показників часу досягнення половини максимальної згортальної активності, часу досягнення максимальної згортальної активності була недостовірна, як і зміни часу зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної згортальної активності, індексу інактивації тромбопластину і тромбіну, які характеризують антитромбінову та фібринолітичну активність.

Поряд з цим, аналізуючи динаміку вмісту фібриногену у обстежених хворих виявлено тенденцію до зниження його рівня в процесі медикаментозного лікування: відповідно до лікування - (4,70 + 0,08 ) г/л, після лікування-(3,86 + 0,50 ) г/л ( р>0,05 ).

Фібринолітична активність плазми крові змінювалась незначно: до лікування вона становила (292,27 + 12,36) хв, після лікування - (283,13 + 13,24) хв, (р>0,05). Динаміка активності ХІІІ фактора в процесі загальноприйнятого медикаментозного лікування теж була незначною: до лікування цей показник становив - (97,54 + 11,42) с., після лікування - ( 95,92 + 12,26) с, (р>0,05).

При дослідженні морфофункціонального стану тромбоцитів до лікування відмічався виражений їх структурний поліморфізм, змінювалась форма пластинок. Спостерігалась дезінтеграція цитоплазми та розволокнення і деструкція цитолеми кров`яних пластинок.

Електронно-мікроскопічні дослідження тромбоцитів крові проведенні після медикаментозного лікування виявляли значну кількість кров`яних пластинок, які за будовою відповідали таким у донорів, а кількість пластинок з вираженими ознаками деструктивних змін оболонки і цитоплазми зменшувалась. За своєю формою вони наближались до дископодібної, однак мали декілька коротких псевдоподій. Для всіх кров`яних пластинок було характерним зменшення гранул, зерен глікогену та розширення коротких канальців гранулярної ендоплазматичної сітки.

Таким чином, загальноприйняте медикаментозне лікування у більшості хворих мало певний клінічний ефект, про що свідчило зменшення або зникнення кашлю, задишки, приступів ядухи, хрипи над легенями не вислуховувались. Проте традиційне лікування не призводило до нормалізації показників згортальної та фібринолітичної систем, а субмікроскопічна будова тромбоцитів й еозинофілів крові у хворих на ХОБ та БА не нормалізовувалася.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тюріна В.Ф. Клініко-функціональна ефективність курсу розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень //Галицький лікарський вісник. - 2001.- №1.- С. 109-110.

2. Тюріна В. Ф. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на клінічний перебіг бронхіальної астми та хронічний обструктивний бронхіт //Вісник наукових досліджень. – 2000. – №2 – С. 22-24.

3. Кузів П.П., Тюріна В.Ф. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на бактерійний пейзаж харкотиння та функцію зовнішнього дихання у хворих на інфекційно-алергічну бронхіальну астму //Інфекційні хвороби. – 2000. - № 1.- С.40-42.

Здобувачем проведено огляд літератури, підбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, статистичну обробку результатів та підготовку статті до друку.

4. Кузів П. П., Тюріна В. Ф. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на показники системи гемостазу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт //Буковинський медичний вісник.- 2000. - №3. - С. 83-86.

Здобувач провела лікування хворих на ХОЗЛ методом РДТ організувала їх клінічне обстеження, здійснила статистичну обробку матеріалу та аналіз отриманих результатів, оформила статтю.

5. Кузів П. П., Сливка Ю. І., Тюріна В. Ф., Василюк В.М., Ярема Н.З., Зоря Л.В., Боднар Л.П., Бутвін І.М., Троцюк В.Р., Дерпак Ю.Ю., Радецька Л.В., Ялінська Г.П. Функція зовнішнього дихання та адаптаційні процеси у пацієнтів із хронічним бронхітом та бронхіальною астмою під час розвантажувально-дієтичної терапії //Здобутки клінічної та експеримен-тальної медицини. Вип.4. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 1999.– С.127-130.

Здобувач провела лікування хворих на ХОЗЛ методом РДТ, організувала їх клінічне обстеження, здійснила статистичну обробку матеріалу та аналіз отриманих результатів, оформила статтю.

6. Кузів П. П., Тюріна В. Ф. Застосування розвантажувально-дієтичної терапії при лікуванні хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень //Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія. Матеріали міжнародної науково-практичної конф. 6-9 жовтня 2000 р. —Поляна, Ужгород: Патент.—2000.— С. 239-242.

Здобувач провела лікування хворих на ХОЗЛ методом РДТ, організувала їх клінічне обстеження, здійснила статистичну обробку матеріалу та аналіз отриманих результатів, оформила статтю.

7. Кузів П.П., Тюріна В.Ф. Морфофункціональна оцінка ефективності розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень //Розвантажувально-дієтична терапія і низькокалорійна дієта в клініці внутрішніх захворювань. Матеріали наукового симпозіуму.- Тернопіль: Укрмедкнига,- 2001.- С. 78-80.

Здобувач провела лікування хворих на ХОЗЛ методом РДТ, організувала їх клінічне обстеження, здійснила статистичну обробку матеріалу та аналіз отриманих результатів, оформила статтю.

8. Кузів П.П., Радецька Л.В., Наумова Л.В., Тюріна В.Ф., Боднар Л.П., Сливка Ю.І. Впровадження методу розвантажувально-дієтичної терапії в навчальний процес на кафедрі шпитальної терапії №1 //Актуальні питання оптимізації навчально-виховного процесу у медичному вузі. Матеріали конф. 21 травня 1998 р., Ч.2.- Тернопіль: Укрмедкнига.- 1998. - С. 54-55.

Здобувач здійснила підбір та вивчення літературних джерел про вплив розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на ХОБ та БА, досвід застосування даного методу лікування на кафедрі шпитальної терапії №1 при різних патологіях, оформила статтю.

9. Тюріна В. Ф. Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень //Матеріали ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів.— Київ, 1998 .— С. 218.

10. Тюріна В. Вплив лікувального посту на систему зсідання крові у хворих на хронічний обструктивний бронхіт //Тези в збірнику 2 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль. – 1998. – С. 136-137.

11. Тюріна В., Сидоренко О. Стан центральної гемодинаміки та вегетативного гомеостазу у хворих з хронічним бронхітом та бронхіальною астмою в процесі розвантажувально-дієтичної терапії //Тези в збірнику 3 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 1999. – С. 101.

Здобувач здійснила підбір та вивчення літературних джерел про вплив розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на ХОБ та БА, досвід застосування даного методу лікування на кафедрі шпитальної терапії №1 при різних патологіях, оформила тези.

12. Тюріна В., Бойко І., Боднар Р. Застосування розвантажувально-дієтичної терапії в поєднанні з рефлексотерапією та деякими рослинними адаптогенами у хворих на бронхіальну астму та хронічний бронхіт //Тези в збірнику 4 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2000. – С. 127.

Здобувач здійснила підбір та вивчення літературних джерел про вплив розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на ХОБ та БА, оформила тези.

13. Тюріна В. Модифікація дієти відновного періоду при розвантажувально-дієтичній терапії у хворих на бронхіальну астму та хронічний бронхіт //Тези в збірнику 4 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2000. – С. 124.

14. Тюріна В. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на морфофункціо-нальний стан тромбоцитів у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень //Тези в збірнику 5 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2001. – С.26

15. Тюріна В. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на ультраструктуру еозинофілів крові хворих на бронхіальну астму //Тези в збірнику 5 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2001. – С. 25.

Анотація

Тюріна В.Ф. Клініко-морфофункціональна оцінка ефективності розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на хронічний бронхіт та бронхіальну астму. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. – внутрішні хвороби. – Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, Івано-Франківськ, 2001.

У дисертації наведено новий підхід до вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на ХОБ та БА шляхом призначення розвантажувально-дієтичної терапії (РДТ). Робота містить дослідження клінічної ефективності даного методу лікування та його впливу на показники функції зовнішнього дихання, стан системи гемостазу та морфофункціональну структуру тромбоцитів та еозинофілів крові у хворих на ХОБ та БА. Проведено порівняльну характеристику ефективності РДТ та медикаментозного лікування у хворих на ХОБ та БА.

Доведена доцільність застосування РДТ при лікуванні хворих на ХОБ та БА як методу, який сприяє покращанню бронхіальної прохідності, запобіганню ускладнень, особливо при резистентності до медикаментозної терапії та наявності супутньої патології (медикаментозна та харчова алергії, вегетосудинна дистонія, холецистити, ожиріння, гіпертонічна хвороба та інші).

Ключові слова: хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма, розвантажувально-дієтична терапія, функція зовнішнього дихання, система гемостазу, тромбоцити, еозинофіли.

Annotation

Tyurina V. F. Clinicomorphofunctional effect of fasting dietetic therapy on patients with chronic