МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УЗІНСЬКИЙ СТАНІСЛАВ ЄВГЕНОВИЧ

УДК 618.36-06:57:539.16.047

ОСОБЛИВОСТІ

ФОРМУВАННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ СИСТЕМИ

ТА ПРОФІЛАКТИКА ГЕСТАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

У ВАГІТНИХ МЕШКАНОК 111 ТА 1V ЗОН

РАДІАЦІЙНОГО ЗАБРУДНЕННЯ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії

МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

КРАВЧЕНКО ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

Буковинська державна медична академія МОЗ України, м.Чернівці, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор НІЗОВА Наталія Миколаївна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, м.Одеса професор кафедри акушерства та гінекології

- доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, м.Київ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Провідна установа:

- Державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м.Львів кафедра акушерства та гінекології медичного факультету №1

Захист дисертації відбудеться 26.06.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.600.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 65026, м.Одеса, пров. Валіховський, 2

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 65026, м.Одеса, пров.Валіховський, 3

Автореферат розісланий 25.05.2001 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професор Демидов В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема перинатальної охорони плода і новонародженого є одним з найбільш важливих напрямків сучасної медицини. Перинатальна патологія займає одне з основних місць серед причин малюкової смертності і залежить від гестаційних порушень в системі мати-плацента-плід (Маркін Л.Б., Венцьковський Б.М., Воронін К.В. та інш., 1993; Фёдорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Пестрикова Т.Ю., Чижова Г.В., 1994).

Дослідження останнього десятиріччя показали, що частота перинатальних ушкоджень має неухильну тенденцію до зростання. Причому етіологічні фактори плацентарної недостатності багаточисельні (Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., 1994; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1989).

В генезі порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу важливу роль відіграють як стан здоров`я вагітної, так і фактори навколишнього середовища (Савельева Г.М., Фёдорова М.В. и др., 1991). Чорнобильська катастрофа створила серйозну екологічну небезпеку та призвела до того, що велика кількість населення України мешкає в умовах радіаційно-забруднених територій (Васильева Н.В., Мальцева В.И. и др., 1998; Ильин Л.А., Балонов М.И., Булдаков Л.А., 1989).

Проблема плацентарної недостатності і пов`язаний з нею високий рівень гестаційних втрат турбує і в зв`язку з негативною динамікою демографічних показників приросту населення в Україні в цілому і на радіаційно-забруднених територіях зокрема (Романенко А.Е., 1992).

Розвиток порушень в системі мати-плацента-плід як наслідок довготривалої дії “малих доз” радіації призводить до зростання рівня ускладнень вагітності, починаючи вже з першого триместру, що негативно відображається на стані плода і новонародженого (Дашкевич В.С., Коломійцева А.Г., Діденко Д.В., 1996; Краснопольский В.И., Фёдорова М.В., и др., 1992).

Результати досліджень останніх років свідчать про зростання частоти гестозів вагітних на забруднених територіях у 3 рази, невиношування в 2,5 рази, патології пологів у 2 рази (Давыдова Ю.В., 1996; Гаврилюк Ю.Й., Созонский О.О., Акопян Г.Р., 1992; Романенко Т.Г., 1992). В основі багатьох форм патології лежить плацентарна недостатність, яка виникає в різні гестаційні терміни (Лукьянова Е.М., Коломийцева А.Г., Яковлев А.А., 1991; Хомінська З.Б. та інш., 1995; Задорожная Т.Д., Ващенко О.И., 1991).

У 56 % вагітних – мешканок екологічно небезпечних зон вже в 28 тиж вагітності встановлюється наявність кіст, кальцинатів плаценти, розміри яких збільшуються з зростанням терміну вагітності (Кравченко О.В., 1995).

Надзвичайно важливим для профілактики та лікування плацентарної недостатності є визначення терміну її виникнення. Ряд авторів вивчав наслідки дії радіаційного забруднення на стан здоров`я вагітної та плода, ці дослідження в основному проводились в другому та третьому триместрах (Дашкевич В.Е., Янюта С.Н., 1997). Запропоновані методи профілактики та лікування рекомендували застосовувати в другій половині вагітності (Давидова Ю.В., 1996).

Деякі дослідники однак відмітили вже певні зрушення в системі мати-плацента-плід на ранніх етапах гестації. В цілому вони відносяться до визначення морфологічних змін в хоріонах у мешканок радіаційно-забруднених територій ( Задорожна Т.Д., Дашкевич В.Е., Антіпкін Ю.Г., 1996 ). Саме тому, на нашу думку, є необхідність вивчення особливостей перебігу періоду плацентації у вагітних в умовах довготривалої дії малих доз радіації, що може сприяти розробці нових методів профілактики, лікування та прогнозування патологічних станів фетоплацентарного комплексу.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинської державної медичної академії “Профілактика та корекція порушень структурно-функціональних систем матері та плоду в екологічно несприятливому регіоні України”, № держреєстрації 01,97U008250. Автор є виконавцем відповідного фрагменту комплексної теми: “Вивчення стану здоров`я вагітних в умовах дії радіаційного забруднення”.

Мета роботи. Знизити частоту акушерських ускладнень у вагітних мешканок радіаційно забруднених територій, з порушеним перебігом періоду плацентації.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз результатів радіометричного моніторингу по Кіцманському району Чернівецької області і скласти гігієнічну характеристику умов мешкання вагітних (за 1991 – 1998 роки).

2. Простежити в динаміці особливості вагітності, пологів та стану новонароджених у жінок, які тривалий час мешкають на радіаційно-забруднених територіях.

3. Вивчити рівень накопичення радіоактивних елементів в хоріальній системі у вагітних радіаційно забруднених територій.

4. Дослідити ультразвукові та морфологічні особливості будови хоріонів у жінок, які мешкають в умовах 111 та 1V зон радіаційного забруднення.

5. Вивчити особливості гормональної адаптації фетоплацентарного комплексу на ранніх етапах гестації у жінок-мешканок радіаційно забруднених територій.

6. Розробити і впровадити методику профілактики та лікування порушень плацентарного комплексу у вагітних - мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення, вивчити ефективність запропонованих заходів.

Об`єкт дослідження – вагітні, які мешкають на радіаційно-забруднених територіях.

Предмет дослідження – морфофункціональні особливості фетоплацентарної системи у жінок, які мешкають на радіаційно-забруднених територіях.

Методи дослідження – клінічний, параклінічний, морфологічний, радіоімунологічний, радіометричний, статистичний, математичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі еколого-гігієнічних, клінічних, параклінічних, радіоімунних, морфологічних методів дослідження проведено комплексне вивчення впливу радіаційного забруднення на формування плацентарної недостатності в ранніх термінах гестації. Вперше визначені регіональні показники вмісту радіонуклідів в хоріальній системі вагітних – мешканок радіаційно забруднених територій. Вперше показано вплив довготривалої дії малих доз радіації на зміни гормональної адаптації плацентарного комплексу в першому триместрі вагітності та клінічні особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонародженого в динаміці останнього десятиріччя. Подальшого розвитку набуло вивчення ультразвукових, гістологічних та гістостереометричних змін в хоріальній системі вагітних, мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення. Розроблено і обґрунтовано комплексну терапію первинної плацентарної недостатності на основі використання препаратів гестагенної, антиоксидантної, дезінтоксикаційної, метаболічної, антианемічної дії, проаналізовано її клінічну ефективність щодо рівня акушерських та перинатальних ускладнень та оцінено особливості її впливу на гормональну адаптацію фетоплацентарного комплексу.

Практичне значення та впровадження отриманих результатів. Практичне значення дисертації полягає в тому, що в ній встановлено діагностичну значущість комплексного дослідження гормональної адаптації плацентарного комплексу на ранніх стадіях гестації порівняно з ультразвуковими ознаками порушення хоріальної системи у жінок – мешканок радіаційно забруднених територій. Розроблено і обґрунтовано застосування ензимотерапії, препаратів антиоксидантної, дезінтоксикаційної, метаболічної, антианемічної дії та гестагенів у комплексному лікуванні первинної плацентарної недостатності.

Доведено клінічну ефективність запропонованого лікування щодо профілактики розвитку тяжких форм плацентарної недостатності, зниження рівня акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних-мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення.

Рекомендації, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу пологових будинків № 1 та № 2 міста Чернівці, центральних районних лікарень м. Кіцмань та м. Заставна, в рододопоміжних закладах міст Донецьк, Львів і Харків. Результати досліджень також використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає в постановці задач дослідження, обґрунтуванні та розробці методів їх вирішення, науковому аналізі та інтерпретації одержаних результатів, формулюванні основних положень дисертації. Автором особисто проведені інформаційно-патентний пошук, клініко-статистичні дослідження, аналіз клініко-лабораторних результатів та їх статистична обробка, лікування вагітних з радіаційно-забруднених територій, їх пологорозрішення, підготовка наукових робіт до друку, написання та оформлення дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на XI Республіканській науково-практичній конференції “Невиношування вагітності” (Київ, 1997), XII Республіканській науково-практичній конференції “Кесарський розтин в сучасному акушерстві” (Сімферополь, 1998), Ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених “100 років ОДМУ” ( Одеса, 2000), Засіданні Вченої ради Буковинської державної медичної академії ( Чернівці, 2000 ).

Публікації. За результатами дослідження, викладеними в дисертаційній роботі, опубліковано 7 наукових праць. З них 3 роботи у фахових виданнях та 4 – у збірках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Зміст роботи викладено на 135 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, обсягу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 14 рисунками і 27 таблицями. Список літератури містить 224 використаних літературних джерел, з них 48 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок радіаційно-забруднених та контрольних територій за період 1988 – 1999 років були вивчені на основі аналізу 2914 індивідуальних карт вагітних та історій пологів. До основної групи ввійшло 609 жінок, які проживають в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення в Кіцманському районі Чернівецької області. Контрольну групу складали 2305 жінок з лікарських дільниць району, де екологічні умови не відрізняються від нормативних ( за даними СЕС та гідромету ).

Клініко-лабораторному обстеженню підлягало 72 жінки з радіаційно-забруднених та 102 жінки з “чистих” територій, яким за їхнім бажанням проведено операцію штучного переривання вагітності в терміні 5 – 12 тижнів.

Функціональна морфологія хоріонів досліджувалась за допомогою комплексу сучасних медичних засобів, в основі яких лежить “Стандартний метод морфометрії плаценти людини” (Милованов А.П., Брусиловський А.Н., 1986; Милованов А.П., 1999). Під час гістостереометричних досліджень в препаратах визначали об`єм, який займає кожний структурний елемент хоріальної ворсинки.

З метою вивчення становлення гормональної функції фето-плацентарної системи визначено рівень естріолу, естрадіолу, прогестерону, тестостерону, плацентарного лактогену та кортізолу в сироватці крові вагітних основної та контрольної груп. Дослідження проведено радіоімунологічним методом за допомогою реактивів Інституту Біоорганічної хімії АН Білорусі з радіометрією проб за допомогою сцинтиляційного лічильника ГАММА – 12 (Росія). Типи гормональних реакцій кваліфікувались за Ларичевою І.П., 1984 та Вітушко С.А., 1988.

Питому активність Sr90, в хоріонах, отриманих під час операції штучного переривання вагітності, ми визначали за допомогою радіометричного методу. Особливості формування фето-плацентарної системи вивчались за допомогою даних ультразвукового дослідження (апарат “Aloka – 1400”, Японія ).

Крім того 42 мешканки радіаційно-забруднених територій клініко-лабораторно обстежені після проведення їм двох курсів корегуючої терапії.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою програм “Statgraphics” та “Microsoft Excel” (США). Було створено інформаційно-статистичну програму “Карти клінічного обстеження вагітної”. В таблицях значення “р” наведені лише для достовірних (р<0,05) різниць показників, що вивчалися. З метою оцінки ефективності лікувальних заходів нами обчислені такі показники, як зниження атрибутивного ризику, зниження відносного ризику та кількість хворих, яких необхідно пролікувати для отримання позитивного результату (Greenberg R.S., Daniels S.R.,1995; Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 1982; Saekett D.L., Haynes R.B., Adgatt G.H. 1991).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження, які ми провели, дозволяють розкрити складні взаємовідносини між жіночим організмом та навколишнім середовищем в умовах радіаційно забруднених регіонів (111 та 1V зон радіаційного забруднення).

Екологічний моніторинг виявив, що, незважаючи на час після Чорнобильскої катастрофи, в Кіцманському районі Чернівецької області ряд сіл віднесені до 111 та 1V зон радіаційного забруднення, вони характеризуються плямовим типом забруднення.

Особливу увагу привертає той факт, що в районі 0,2 тис. га мають щільність забруднення від 5 до 15 Ки/км2, а ще 7,4 тис. га – від 1 до 5 Ки/км2 . Ми вважаємо, що при такій щільності радіаційного забруднення створюються умови для довгострокового впливу малих доз іонізуючого випромінення на мешканців району, зокрема вагітних жінок.

Найвищу річну дозу опромінення діагностовано в селах, віднесених до 111 радіаційної зони ( від 66 до 90 мбер ), поряд з цим в 1V зоні радіаційного забруднення цей показник коливається від 26 до 61 мбер. Під час аналізу виду радіаційного опромінення нашу увагу привернула значна перевага зовнішнього опромінення над внутрішнім.

Нами проведений аналіз частоти основної акушерської патології на радіаційно забруднених територіях в динаміці 1988 – 1999 років.

Аналізуючи перебіг першого триместру вагітності, діагностовано значне збільшення гестозів першої половини вагітності в порівнянні з контрольною групою протягом 1991 – 1999 років ( в основній групі в 1991 році частота їх становила 11,4±2,8 %, в 1997 – 12,2±2,9 %, в 1999 – 12,1±2,7 %, в контрольній групі відповідно 5,4±0,9 %, 5,8±1,1 %, 5,7±1,1 %, р<0,05 ). Проте в 1988 році рівень ранніх гестозів в обох досліджуваних групах був однаковим, що вказує на залежність між рівнем цієї патології та часом проживання жінок в умовах дії ”малих” доз радіації.

Протягом всіх вище означених років відмічено достовірне збільшення частоти загрози передчасного переривання вагітності у мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення. Цей показник коливався від 45,4±3,5 % в 1988 р. до 60,3±4,1% в 1999 р. (р<0,05). В контролі ці дані становили – 30±1,7 % та 30±2,1 % відповідно.

У великої кількості мешканок радіаційно – забруднених територій вагітність ускладнилася анеміями. Причому встановлено дві основні тенденції збільшення частоти даної патології: перша - зростання даної патології в порівнянні з чистими регіонами; друга - достовірне збільшення частоти анемій в залежності від терміну проживання вагітних на радіаційно – забруднених територіях. Так, якщо в 1988 – 1991 роках рівень частоти анемій коливався в межах 25,8±3,8 % - 26,3±3,1 %, то в 1997 – 1998 роках він зріс до 61,8 – 69,5±3,9 % ( р<0,05 ). В контролі анемії ускладнили перебіг вагітності в 1988 році – 17,8±1,4 %, в 1991 – 16,9±1,4 %, в 1997 – 28,0±2,2 % та в 1999 – 29,6±3,1 % випадків.

Під час аналізу патології амніону у нас склалась думка про залежність частоти багатоводдя та маловоддя від часу проживання на радіаційно – забруднених територіях. Якщо в 1988 та в 1991 рр. рівень даної патології в обох обстежених групах був приблизно однаковим, то вже в 1997 та 1999 рр. чітко простежується збільшення частоти даної патології у мешканок радіаційно – забруднених територій до 6,1±2,0 %, 7,6±2,3 % в 1997 та 10,6±2,6 %,9,9±2,5 % в 1999 рр.

У мешканок радіаційно – забруднених територій діагностовано також збільшення частоти фетоплацентарної недостатності в порівнянні з контролем (в 1991 р. - в 2,1 рази, в 1997 – в 1,9 рази, в 1999 – в 1,7 рази), що свідчить про негативний вплив малих доз радіації на стан фето-плацентарного комплексу.

Що стосується хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плоду, то у вагітних, які мешкають в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення, вона діагностована в 1991 р. в 15,2±3,2%, в 1997 р. – в 24,4±3,8 %, в 1999 р. – в 24,1±3,6 %, що достовірно перевищує аналогічні показники на радіаційно “чистих” територіях. Однак частота синдрому затримки розвитку плоду у жінок основної та контрольної груп достовірно відрізнялась лише в 1999 р. (4,3±1,7 % проти 0,9±0,4 %, р<0,05).

На фоні виражених змін гомеостазу перебіг вагітності у мешканок радіаційно-забруднених територій супроводжується збільшенням частоти такого ускладнення вагітності, як гестоз.

Так, в 1988 році гестози ускладнили перебіг вагітності та пологів у 21,02,8 % жінок основної групи, що в свою чергу достовірно не відрізняється від аналогічного показника “чистої” зони 18,41,4 % ( р0,05 ). В подальші роки відмічається тенденція до зростання частоти гестозів в основній групі. В 1991 р. у мешканок радіаційно – забруднених територій гестоз діагностовано вже в 26,53,8 % випадків. Достовірне зростання частоти гестозів у вагітних основної групи відмічено в 1997 та в 1999 рр. В 1997 р. токсикоз другої половини вагітності, у мешканок 111 та 1V зон радіаційного забрудненя, діагностовано у 28,23,9 %, в 1999 – 29,1±3,8 % жінок (в контролі відповідно 14,2±1,7 % та 12,9±1,5 %, р<0,05).

Слід відзначити, що наявність спільних патогенетичних механізмів розвитку таких ускладнень вагітності, як невиношування, анемія вагітних і гестоз, пояснює їх часте поєднання у жінок, які проживають на радіаційно забруднених територіях.

При подальшому аналізі особливостей перебігу пологів у мешканок радіаційно-забруднених територій встановлено зростання рівня передчасного розриву плідних оболонок та аномалій пологової діяльності в 1,8 разу, порушень відділення плаценти в 3,4 разу.

У жінок з радіаційно-забруднених регіонів, в післяпологовому періоді, значно частіше діагностується субінволюція матки (в 4,5 разу) та післяпологові ендометрити (в 5 разів).

Збільшення кількості дітей з малою масою тіла у жінок основної групи до 25,5±3,7 % (в контролі 14,3±1,6 %, р<0,05) ми вважаємо результатом негативного впливу радіаційного забруднення на фетоплацентарну систему, який, згідно з результатами наших досліджень, розпочинається вже в першому триместрі вагітності.

У новонароджених від матерів, які мешкають в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення, діагностовано статистично достовірне зниження середньої довжини тіла (до 50,3±3,2 см), що корелює з ваговими показниками.

За результатами клініко-статистичних досліджень, стан новонароджених основної групи значно відрізнявся від контрольної групи. Оцінку новонароджених за шкалою Апгар 7 – 10 балів отримало 63,8±4,0 % новонароджених від жінок основної групи проти 93,4±1,1 % в контрольній (р<0,05), на 5 – 6 балів було оцінено 32,6±3,9 % новонароджених основної групи та 6,6±1,1 % контрольної (р<0,05).

Значну увагу ми приділили вивченню захворюваності дітей раннього неонатального віку, матері яких мешкали на радіаційно-забруднених територіях. У результаті поглибленого аналізу виявлено збільшення частоти окремих нозологічних форм захворювань у дітей основної групи, зокрема енцефалопатії ускладнили ранній неонатальний період у 5,0±1,8 %, внутріматкові гіпоксії та асфіксії в пологах – у 7,1±2,2%, синдром дихальних розладів – у 3,5±1,5 %, що є достовірно вищим за показники контрольної групи.

Під час вивчення радіометричного навантаження хоріонів, отриманих при штучному перериванні вагітності, від мешканок радіаційно – забруднених територій, виявлено накопичення Sr90 у 17,9±7,2 % випадків в терміні 9 – 12 тиж. Питома активність Sr90 в цих хоріонах значно перевищувала природній фон і коливалась від 46.4 Бк/кг до 269,7 Бк/кг. В контрольній групі такі дані не визначено.

Поряд із радіометричним скринінгом, було вивчено гормонпродукуючу функцію плацентарного комплексу в першому триместрі вагітності у жінок 111 та 1V зон радіаційного забруднення та порівняно з показниками на “чистих” територіях. В результаті наших досліджень знайдено достовірне підвищення у вагітних основної групи концентрації естрадіолу, зокрема в 4 – 9 тиж цей показник був вищим в 2 рази, в 10 – 12 тиж – 2,2 рази по відношенню до контролю ( табл.1 ).

Таблиця 1

Концентрація естрадіолу в сироватці крові вагітних мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення.

Групи обстежених | Концентрація естрадіолу в сироватці крові вагітних (нМоль/л) | 4 – 6 тижнів | 7 – 9 тижнів | 10 – 12 тижнів | Основна група

n=72 | 4,70,7 5,20,8 6,70,3 Контрольна група

n=102 | 2,30,3 | 2,70,4 | 3,10,3 | Примітка. - р0,05 по відношенню до контролю.

Аналізуючи гормональний статус вагітних, ми виявили також і підвищення рівня естріолу в сироватці крові жінок, які мешкають в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення. В 4 – 6 тиж вагітності концентрація естріолу у вагітних основної групи була на рівні 3,2±0,1 нМоль/л (в контролі 3,1±0,1 нМоль/л, р>0,05), в 7 – 9 тиж – 5,44±0,1 нМоль/л (в контролі 3,2±0,1, р<0,05), та в 10 – 12 тиж – 15,4±0,3 нМоль/л (в контролі 12,5±0,3 нМоль/л, р<0,05).

Особливу увагу привертає той факт, що у вагітних - мешканок радіаційно-забруднених територій спостерігається підвищення концентрації плацентарного лактогену в сироватці крові в ранні терміни вагітності, зокрема в 1,4 рази в 7 – 9 тижнів та в 1,3 рази в 10 – 12 тижнів вагітності.

Вміст прогестерону в сироватці вагітних основної групи в 4 – 6 тиж становив 51,95,5 нМоль/л, в контролі 57,4±5,3 нМоль/л. Однак в 7 – 9 тиж вагітності рівень прогестерону в сироватці вагітних з радіаційно–забруднених територій є достовірно меншим, ніж в контролі (43,6±6,3 нМоль/л проти 65,9±4,7 нМоль/л, р<0,05). В 10 – 12 тиж вагітності, в основній групі рівень прогестерону складає 57,4±5,3 нМоль/л проти 84,7±1,3 нМоль/л в контролі (р<0,05).

Концентрація тестостерону в сироватці крові вагітних 111 та 1V радіаційної зони в 4 – 6 тиж дорівнювала 0,570,2 нМоль/л, в контролі - 0,460,2 нМоль/л (р0,05); в 7 – 9 тиж –1,10,1 нМоль/л, в контролі - 1,10,5 нМоль/л (р0,05); в 10 – 12 тиж 1,20,3 нМоль/л, в контролі –1,20,3 нМоль/л (р0,05).

Що стосується рівня кортізолу у мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення, то в 4 – 6 тиж він відповідав 471,169,4 нМоль/л, в 7 – 9 тиж - 49857,7 нМоль/л, в 10 – 12 тиж – 432,237,7 нМоль/л . В контрольній групі найвищий рівень кортізолу виявлено в 4 – 6 тиж вагітності – 515,540,4 нМоль/л, в 7 – 9 тиж він дорівнював 460,5 нМоль/л, в 10 – 12 тиж – 440,535,6 нМоль/л (р0,05).

Під час проведення комплексного аналізу гормональної адаптації за методикою Ларичевої І.П. та Вітушко С.А., в терміні 4 – 12 тиж нами встановлено, що у вагітних з радіаційно-забруднених територій значно рідше зустрічається нормальний тип гормональної адаптації (25,5±5,1% проти 61,8±4,8% в контролі, р<0,05), поряд з цим у цього контингенту жінок з достовірно більшою частотою діагностовано реакцію напруження гормональної адаптації (45,8±5,9% проти 20,6±4,0% в контролі, р<0,05), яка характеризується підвищенням рівня одного або декількох гормонів фетоплацентарного комплексу. Наведені дані свідчать про появу у вагітних основної групи вже в першому триместрі чітких ознак порушень адаптації фетоплацентарного комплексу.

При ультразвуковому скануванні діагностовано, що у 73,8.2 % жінок основної групи є ознаки патологічного перебігу першого триместру вагітності.

Найбільш виражені ознаки порушення структури плацентарної тканини відмічені в терміні 7 – 10 тиж. З великою частотою в хоріонах ранніх термінів вагітності в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення зустрічаються деструктивні зміни в хоріоні (62,5±5,8 %), відсутність жовтяничного мішка (29,2±5,4 %), гіпертонус міометрія в місці розташування хоріона (50±5,9 %) та часткове відшарування плодового яйця (25±5,1 %).

Під час гістологічних та гістостереометричних досліджень також встановлені особливості змін в фетоплацентарній системі вже в першому триместрі вагітності.

Нашу увагу привернув значний мікроскопічний поліморфізм хоріонів, отриманих від вагітних з радіаційно-забруднених територій. При гістологічному дослідженні діагностований набряк строми ворсин, вогнища атрофії хоріального епітелію, набряк цитоплазми ендотелію капілярів ворсин, деякі ворсини повністю замуровані масами фібріноїду, подекуди на ворсинах відсутній епітеліальний шар, у стромі ворсин мають місце крововиливи. В децидуоцитах виявлено дистрофічні явища та фібриноїдний некроз.

При гістостереометричному дослідженні в 5–8 тижнів вагітності в хоріонах отриманих від жінок з радіаційно-забруднених територій виявлено збільшення питомої ваги епітелію ворсинок до 23,3±2,5 % (в контролі 16,1±1,8 %, р<0,05), та зменшення міжворсинкового простору до 30,3±2,7 % (в контролі 38,7±2,4 %, р<0,05). Питома вага інших елементів хоріону в основній групі достовірно не відрізнялась від контролю (материнська платівка - 2,0±0,8 % проти 2,1±0,7 % в контролі; строма ворсинки – 38,6±2,9% проти 33,9±2,3 % в контролі; судини – 0,7±0,5 % проти 1,0±0,5 % в контролі; синцитійні паростки – 0,7±0,5 % проти 1,0±0,5 % в контролі; фібриноїд материнський – 3,7±1,1 % проти 6,4±2,3 %; фібриноїд плодовий – 0,7±0,5 % проти 0,8±0,4 %).

Із збільшенням терміну вагітності до 9 – 12 тиж питома вага материнської платівки в контрольній групі збільшилась в 1,2 рази (2,4±0,8 %), однак в основній групі такого зростання відмічено не було. Що стосується синцитійних паростків, то їх питома вага зменшилась в обох групах (0,5±0,4 % в основній групі, 0,9±0,5 % в контролі). Материнський фібриноїд в основній групі знаходився на рівні 4,1±1,2 %, що в 1,5 рази менше ніж в контролі.

Питомий об`єм судин в контрольній групі збільшується до 3,3±0,9 %, що переважає аналогічний показник у мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення в 3 рази (1,1±0,6 %, р<0,05).

Об`ємний рівень епітелію ворсин в 9 –12 тижнів вагітності залишається збільшеним у мешканок радіаційно-забруднених територій до 24,2±2,5 % проти 17,5±1,9% в контролі (р<0,05).

Питомий об`єм строми та міжворсинкового простору в обох групах достовірно не відрізнявся (38,8±2,9 %, 28,5±2,7 %, в контролі 34,2±2,3 %, 34,6±2,4 %, р>0,05).

Отже, при гістостеріометричному дослідженні виявлені значні порушення процесів васкуляризації ворсин, що призводить до активації комплексу компенсаторно– пристосувальних реакцій у вигляді зростання площі епітелію за рахунок збільшення кількості ворсин, що, на нашу думку, і характеризує розвиток первинної фетоплацентарної недостатності.

Виходячи з результатів власних досліджень та використовуючи дані інших авторів, патогенез розвитку акушерської патології на радіаційно-забруднених територіях ми уявляємо слідуючим чином. Радіоактивний стронцій переважно накопичується в кістковій тканині (Гончарик И.И., 1991) і, як показали наші дослідження, в хоріонах уже протягом першого триместру вагітності. Радіоактивні речовини шкідливо діють на трофобласт, що формується, і викликають розвиток первинної фетоплацентарної недостатності. Це, в свою чергу, викликає зміни гормональної адаптації фето-плацентарної системи і обумовлює гестаційні та перинатальні ускладнення у жінок - мешканок радіаційно забруднених територій.

На підставі проведених досліджень розроблено програму диспансерного нагляду за жінками, які мешкають в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення. Основні принципи диспансеризації включають в себе повний радіаційний моніторинг навколишнього середовища, порівняння його з показниками загального здоров`я населення, детальне вивчення особливостей дії “малих” доз радіації на організм вагітної жінки.

Особливу увагу приділено питанню планування вагітності з обов`язковим медико-генетичним консультуванням сімейних пар, проведенню профілактичних оздоровчих заходів з метою підготовки до вагітності, з акцентуванням на санації хронічних вогнищ інфекції у мешканок радіаційно – забруднених регіонів.

З моменту діагностування вагітності всі жінки клінічно обстежуються в повному обсязі, та формуються групи ризику по виникненню ускладнень.

З метою покращення інвазії трофобласту і процесів становлення та розвитку фето-плацентарної системи ми пропонуємо терапію розпочинати саме в першому триместрі (8 – 14 тиж вагітності). Комплекс корегуючої терапії призначається на 2 тиж, він містить ензимотерапію (флогензим по 2 таблетки 3 рази на день), якій притаманна імунокорегуюча, антиоксидантна, дезінтоксикаційна дії, препарати, що активують метаболічні процеси: кокарбоксилаза - 50 мг в/м 1 раз на день, рибофлавін - 1 таблетка 3 рази на день, ліпоєва кислота – 0,0025 3 рази на день, кальція пантотенат – по 1 таблетці 4 рази на день (1 курс). Другий курс (2 тиж) : фолієва кислота – по 1 таблетці 3 рази на день, токоферолу ацетат – по 1 капсулі на день, калія оротат – по 1 таблетці 3 рази на день, рибоксин – по 1 таблетці 3 рази на день. З метою покращення процесів децидуалізації ендометрія вагітним призначався дюфастон в дозі 20 мг на добу (до 20 тиж вагітності).

Зважаючи на широку розповсюдженість залізодефіцитних анемій у вагітних, які мешкають в 111 та 1V зоні радіаційного забруднення, нами рекомендовано включати до комплексу корегуючої терапії препарати заліза, зокрема ранферон-12 по 2 капсули на добу (курс триває 20 – 30 дн), з відповідним лабораторним контролем.

В якості оцінки ефективності проведеної терапії ми вивчили перебіг вагітності у 42 мешканок радіаційно забруднених територій, які отримали два курси комплексної терапії в першому триместрі вагітності та подальше профілактичне лікування в другому та третьому триместрах. Групу порівняння склало 28 мешканок радіаційно забруднених територій, лікування ФПН у яких проводилось лише в другому та третьому триместрах вагітності традиційними методами.

Застосування комплексу терапії сприяло зменшенню в основній групі частоти загрози переривання вагітності (з 32,1±8,8 % до 9,5±4,5 %, р<0,05), токсикозів першої половини вагітності (з 35,7±9,1 % до 11,9±5,0 %, р<0,05), абортів, що розпочалися (з 14,2±6,6 % до 4,7±3,3 %, р>0,05).

При подальшому спостереженні за перебігом вагітності у цієї групи жінок виявлено статистично достовірне зменшення частоти: гестозів другої половини вагітності (до 14,3±5,4 % проти 35,7±9,1 % в групі порівняння), анемій вагітних (до 31,0±7,1 % проти 64,3±9,1 % в групі порівняння), фетоплацентарної недостатності (до 40,5±7,6 % проти 67,9±8,8 % в групі порівняння), синдрому затримки розвитку плоду, який було виявлено тільки в групі порівняння з частотою 7,1±4,9 %.

Ефективність застосування комплексної терапії підтверджується зменшенням атрибутивного та відносного ризику розвитку гестозів другої половини вагітності - 21,4 % та 60,0 % (95 % CI:48,9-73,7 %), анемій вагітних – 33,3 % та 51,8 % (95 %CI:41,1-64,7 %), ФПН – 27,4 % та 40,4 % (95 % CI:31,6-49,9 %), хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плоду - 13,1 % та 52,4 % (95 % CI:43,1-62,8 %), передчасних пологів – 4,7 % та 66,2 % (95% CI:59,6-73,6 %), аномалій пологової діяльності 10,5 % та 58,7 % (95 % CI:50-69,3 %) у мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення, які отримали корегуючу терапію на протязі першого та другого триместрів вагітності.

У вагітних, які отримали наше лікування, нормальний тип гормональної адаптації зустрічається в 2,1 разу частіше (52,4±7,7 % проти 25,0±8,2 %, р<0,05), у цих вагітних значно зменшилась частота реакцій напруження (28,6±7,0 %), нестійкості (14,2±5,4 %) та виснаження (4,8±3,3 %), в групі порівняння відповідно: 46,4±9,4 %, 21,4±7,8 %, 7,2±4,9 %.

При проведенні ультразвукового сканування привертає увагу зменшення таких ознак патологічного перебігу вагітності, як: деструктивні зміни у хоріоні (в 3,8 разу), потовщення плаценти (в 1,9 разу), гіпертонус міометрія в місці розташування хоріона (в 2 рази).

Ми вважаємо, що отримані результати висвітлюють загальні закономірності впливу радіаційного забруднення на вагітність та пологи і дають змогу впроваджувати запропонований комплекс організаційних та профілактично-лікувальних заходів на радіаційно-забруднених територіях.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється у встановленні залежності між впливом малих доз радіації в ранні терміни вагітності та формуванням плацентарної недостатності. Отримані результати використані для обґрунтування необхідності застосування корегуючої терапії у мешканок радіаційно забруднених територій, розпочинаючи з першого триместру вагітності, що дозволило знизити частоту акушерських ускладнень.

1. Радіонукліди визначаються в хоріонах вагітних (9 – 12 тиж) в 17,9±7,2%, що є важливим етіологічним фактором в розвитку плацентарної недостатності.

2. В процесі розвитку екологічно обумовленої плацентарної недостатності відмічаються порушення гормональної функції плацентарної системи, що обумовлює збільшення рівня гестаційних ускладнень, починаючи з першого триместру вагітності (гестозів першої половини вагітності в 2,1 разу, загроз викидня - в 2 рази, анемій вагітних - в 2,2 разу, хронічних внутрішньоутробних гіпоксій плода - в 2 рази, синдромів затримки розвитку плода - в 4,8 разу, багатоводдя та маловоддя - в 2,5 разу ).

3. Гістологічно встановлені порушення васкуляризації ворсин, деструктивні зміни в хоріонах і децидуоцитах в поєднанні з ультразвуковими ознаками плацентарної недостатності в першому триместрі вагітності (потовщення плаценти – 83,3±4,4 %, деструктивні зміни у хоріоні - 62,5±5,7 %, деформація плодового яйця – 25±5,1 %, потоншання децидуальної оболонки в нижньому сегменті – 16,7±4,4 %), мають важливе значення не тільки для діагностики, але і для прогнозу розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

4. В умовах радіаційного забруднення терапія плацентарної недостатності повинна починатися вже в першому триместрі вагітності, базуватись на комплексному підході і включати фактори імунокорегуючої, антиоксидантної, дезінтоксикаційної, активуючої метаболічні процеси та антианемічної дій, а також гестагенні препарати, які забезпечують оптимальні умови плацентації.

5. Запропонована терапія дозволяє попереджувати розвиток важких форм плацентарної недостатності, забезпечує зниження акушерських та перинатальних ускладнень (ФПН - в 1,7 разу, ХВГП - в 2,1 разу, анемій вагітних - в 2,1 разу, невиношування вагітності в - 3 рази, гестозів другої половини вагітності в - 2,5 разу, аномалій пологової діяльності - в 2,4 разу). Одержані результати дозволяють рекомендувати запропоновану терапію для широкого впровадження у діяльність рододопоміжних закладів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Узінський С.Є. Особливості перебігу гестаційного періоду у жінок, які мешкають в 111 та 1V зонах радіаційного забруднення // Буковинський медичний вісник. – 1998. – Т.2, № 4. – С. 88-91.

2. Кравченко О.В., Узінський С.Є. Особливості перебігу вагітності та пологів у мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. - № 1. – С. 70-71.

3. Узінський С.Є. Гістостереометричні особливості хоріонів у вагітних-мешканок радіаційно-забруднених регіонів // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наукових праць. – Київ-Луганськ, 2000. – Вип..4. - С. 124-128.

4. Узінський С.Є. Екологічний моніторинг процесу невиношування у жінок, які мешкають на радіаційно-забруднених територіях // Невиношування вагітності: Збірник наукових праць. – Київ, 1997. – С. 405-406.

5. Кравченко О.В., Узінський С.Є. Аналіз рівня гнійно-септичних ускладнень після операції кесарського розтину у жінок 111 та 1V зон радіаційного забруднення // Кесарський розтин в сучасному акушерстві: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Сімферополь, 1998. – С. 183-184.

6. Узінський С.Є. Аналіз рівня кровотеч у жінок, які мешкають на радіаційно-забруднених територіях // Акушерські кровотечі: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 1999. – С. 159-160.

7. Узінський С.Є. Профілактика ускладнень вагітності та пологів у мешканок радіаційно-забруднених територій // Пізні гестози вагітних: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2000. – С. 422-424.

АНОТАЦІЯ

Узінський С.Є. Особливості формування плацентарної системи та профілактика гестаційних ускладнень у вагітних мешканок 111 та 1V зон радіаційного забруднення. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Одеський державний медичний університет, Одеса, 2001.

Робота присвячена зниженню частоти акушерських ускладнень у вагітних, мешканок радіаційно-забруднених територій, з порушеним перебігом періоду плацентації. Проведено ретроспективний аналіз результатів клініко-радіометричного моніторингу по Кіцманському району Чернівецької області за 1991 – 1998 роки. В результаті радіоімунологічного, морфологічного та радіометричного досліджень виявлено значні функціональні та морфологічні зміни фетоплацентарної системи у вагітних з 111 та 1V зон радіаційного забруднення вже в першому триместрі вагітності. Застосування в комплексі метаболічної, ензимо- та гестагенотерапії з першого триместру вагітності у мешканок радіаційно-забруднених територій значно покращує функціональний стан фетоплацентарної системи та спричинює зниження рівня гестаційних і перинатальних ускладнень.

Ключові слова: вагітність, радіаційне забруднення, гестаційні ускладнення, фетоплацентарна система, корегуюча терапія.

АННОТАЦИЯ

Узинский С.Е. Особенности формирования плацентарной системы и профилактика гестационных осложнений у беременных, проживающих в 111 и 1V зонах радиационного загрязнения. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет, Одесса, 2001.

В работе впервые на основании радиометрических, клинических, параклинических, радиоиммунных, морфологических методов проведено комплексное исследование влияния радиационного загрязнения на формирование плацентарной недостаточности в ранние сроки гестации.

Цель данного исследования - снизить частоту акушерских осложнений у беременных жительниц радиационно загрязнённых территорий с нарушенным течением периода плацентации.

Нами изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у 609 женщин, проживающих на радиационно-загрязнённых территориях и у 2305 беременных радиационно “чистых” территорий.

Выявлено, что у женщин, которые находились под влиянием малых доз радиации, чаще встречаются такие осложнения, как токсикоз первой половины беременности, ФПН, хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки развития плода, анемия беременных, невынашивание, патология амниона, аномалии прикрепления плаценты, гестозы, преждевременный разрыв плодовых оболочек, дефект плаценты, аномалии родовой деятельности.

При проведении ультразвуковых исследований диагностировано резкое увеличение количества признаков первичной фетоплацентарной недостаточности у беременных, которые проживают на радиационно загрязнённых территориях.