МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УШЕНІН

Сергій Геннадійович

УДК 616.89-092.12:616.12-005.4

НЕПСИХОТИЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

(КЛІНІКО-ДИНАМІЧНИЙ

І КЛІНІКО-ПАТОПСИХОЛОГІЧНИЙ

АНАЛІЗ)

14.01.16 – психіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідуючий кафедрою психіатрії

Офіційні опоненти

1. Доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуючий кафедрою психотерапії

2. Доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідуючий відділом клінічної, соціальної та дитячої психіатрії

Провідна організація – Дніпропетровська медична академія МОЗ України

Захист відбудеться 28.11. 2001 р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул.. Корчагінців, 58

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул.. Корчагінців, 58

Автореферат розіслано 26.10.2001 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої ради

кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найскладніших і соціально важливих проблем сучасної медицини залишається ішемічна хвороба серця (ІХС). Останніми десятиліттями вона є однією з провідних причин передчасної смерті й інвалідності працездатного населення всіх економічно розвинених країн світу (И.Н. Бокарев, 1996). За даними ВООЗ, 30% осіб віком до 51 року мають серцево-судинну патологію, розповсюдженість її після цього віку становить 50%. У країнах колишнього СРСР, а потім – СНД, розповсюдженість серцево-судинних захворювань підіймається у структурі загальної захворюваності до все вищого рівня, і сягає у деяких регіонах найвищих показників (Ю.П. Лисицын, 1987). Лікування пацієнтів з серцево-судинною патологією супроводжується значними матеріальними витратами; наприклад, у Сполучених Штатах Америки вартість лікування у стаціонарі 1 хворого на гострий інфаркт міокарда складає приблизно 2700 доларів США, послідовне його лікування протягом 1 року – 2055 доларів, непрямі втрати на виробництві від хвороби 1 пацієнта сягають 9600 доларів на рік (В. Jonsson, 1996). Тому будь-які дослідження щодо різних аспектів ІХС породжують пильний інтерес (Е.И. Чазов, 1992).

Дуже часто у хворих на патологію серцево-судинної системи спостер1гаються різноманітні психічні розлади. Передусім, це астенічні, гіпотимічні, сенестоіпохондричні, істероформні системні порушення. Вони нерідко становляться додатковими стресорами, що погіршують перебіг основного захворювання. Виникає своєрідне “хибне коло”, що призводить до помітного зниження ефективності лікувальних та реабілітаційних заходів.

Важливим компонентом системи заходів, спрямованих до підвищення ефективності лікування цього контингенту хворих, є рання діагностика психічних розладів і їх своєчасне усунення. На жаль, дослідження, присвячені вивченню психопатологічних аспектів ІХС, особливо на ранніх етапах її розвитку, є суперечливими і не сприяють організації адекватної терапевтичної допомоги (Т. І. Ахмедов, В.Л. Гавенко, 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Це дослідження проводилось у межах спільної науково-дослідницької роботи кафедри психіатрії та кафедри внутрішніх хвороб №3 Донецького державного медичного університету (реєстраційний державний номер 0195V009644).

Мета і завдання дослідження. Мета цього дослідження постала у вивченні клінічних закономірностей формування і перебігу психічних розладів за ішемічної хвороби серця, а також основних напрямів лікувально-профілактичної та реабілітаційної тактики.

Завдання дослідження:

1. Клініко-статистичний аналіз психічних розладів при ІХС.

2. Оцінка ролі особисто-психологічних факторів у формуванні ІХС.

3. Вивчення структурно-динамічних особливостей психічних розладів при ІХС.

4. Оцінка впливу психогенних факторів на формування і перебіг психічних розладів при ІХС.

5. Розробка опорних діагностичних критеріїв розвитку психічних розладів у хворих на ІХС, а також системи їх корекції.

Об’єкт дослідження: психічні розлади при ішемічній хворобі серця.

Предмет дослідження: клінічні закономірності формування і перебігу психічних розладів, основні напрямки лікувально-реабілітаційної тактики при ішемічній хворобі серця.

Наукова новизна здобутих результатів. Уперше розкрито і описано закономірності динаміки формування непсихотичних психічних розладів у хворих на ІХС, характер і механізми психічної дезадаптації, супровідної до даного захворювання. Вивчено фактори несприятливого перебігу цих розладів, визначено питому вагу психопатологічної симптоматики у осіб з різними клінічними формами і тривалістю перебігу ІХС. Розроблено і обґрунтовано критерії ранньої діагностики психічних розладів при ІХС, а також систему своєчасного і ефективного їх лікування. Уперше продемонстровано пряму залежність ефективності лікування хворих від раннього виявлення психопатологічної симптоматики.

Практичне значення здобутих результатів. Виявлення психічних розладів у хворих на ІХС на ранніх етапах дозволяє надати таким пацієнтам найефективнішу спеціалізовану допомогу, що позитивно впливає на прогноз соматичного захворювання. Обґрунтовано доцільність утворення при територіальних лікувальних закладах відповідних спеціалізованих кабінетів, налагодження зв’язків між підрозділами психіатричної служби і кардіологічними центрами. Як експрес-метод виявлення психопатологічної симптоматики при ІХС апробовано опитувальник нервово-психічної дезадаптації (ОНПД), простота і доступність користування яким дозволяють рекомендувати його для використання у кардіологічній практиці.

Особливий внесок пошукувача. Дисертантом здійснено планування і проведення усіх представлених у роботі досліджень. Автором проведено клініко-епідеміологічне, клінічне і клініко-психологічне дослідження 245 хворих на ІХС. Крім того, на другому етапі дослідження автором було проведено лікування 45 хворих на ІХС із супутніми психічними розладами. Дисертантом виділено і описано основні структурно-динамічні особливості й етапи формування психічних розладів при ІХС, показано їх зв’язок з важкістю й тривалістю соматичного захворювання, вироблено методи психофармакотерапевтичної та психотерапевтичної корекції цих розладів. Статистична обробка здобутих даних, а також їх наукова інтерпретація зроблені самим автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації апробовано на Регіональній конференції асоціації психіатрів України “Шляхи реформування психіатрії на сучасному етапі”, (Донецьк, 1998 рік) та Пленумі Республіканського товариства невропатологів, психіатрів, неврологів (Луганськ, 2000 рік).

Результати проведеного дослідження впроваджено у педагогічний процес кафедри психіатрії та медичної психології і кафедри психіатрії, психотерапії, медичної психології, наркології з курсом сексології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету, а також у практику Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 3 самостійні статті у фахових наукових виданнях, а також 1 стаття у співавторстві.

Обсяг и структура роботи. Дисертацію виконано на 176 машинописних сторінках (з них 149 сторінок основного тексту) і складається з вступу, оглядової глави, яку присвячено аналізу сучасного стану досліджуваної проблеми, 5 глав власних досліджень, закінчення, висновків і списку використаних джерел.

Матеріали роботи ілюстровано 18 таблицями і 1 малюнком. Бібліографічний список містить 213 джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ. ЗДОБУТІ РЕЗУЛЬТАТИ.

Нами було обстежено 245 хворих на ішемічну хворобу серця. З них 124 особи (50,61%) складали чоловіки, а 121 (49,39%) – жінки. Відповідно до клінічної класифікації ІХС, прийнятої Вченою радою ВКНЦ АМН СРСР, всі обстежені були розподілені на 3 групи. До першої групи, що містить 107 осіб, увійшли особи зі стабільною стенокардією напруження, функціональний клас (ФК) 1-2. До другої групи було включено 90 осіб зі стабільною стенокардією напруження ФК 3-4. Третю групу склали 48 осіб з порушеннями серцевого ритму.

Вік обстежених становив від 34 до 65 років. Усі хворі були зайняті трудовою діяльністю. До обстеження не були залучені хворі з низьким інтелектуальним рівнем (для запобігання контекстуальних перекручень при заповненні експериментально-психологічних методик), з ознаками органічного ураження головного мозку різного генезу та з вираженою соматичною (за виключенням ІХС) патологією, ті, що зловживають алкоголем або психоактивними речовинами.

Давність захворювання у хворих на ІХС відраховувалась з моменту виникнення в них скарг з боку серцево-судинної системи. У 75 хворих (30,61%) тривалість захворювання була менша за один рік, у 67 осіб (27,35%) – від одного року до трьох років, у 103 (42,04%) – більше за три роки.

У структурі "традиційних" факторів ризику у обстежених хворих на першому місці з’явилось паління (42,86%), далі – підвищений артеріальний тиск - 21,63%; гіперхолестеринемія - 19,59%; низька фізична активність - 12,65%.

Як основу стратегії клініко-динамічного дослідження було використано концепцію індивідуального бар’єру психічної адаптації (Ю.А. Александровский, 1989) і концепцію передхворобливих психічних розладів або непсихотичної психічної дезадаптації (С.Б. Семичев, 1987). Відповідно до цих концепцій, весь спектр психічних розладів можна розглядати з позицій багаторівневої психічної, психосоматичної та психосоціальної дезадаптації як універсальної ознаки дисфункціональних станів у психічній сфері. Одним з її варіантів є непатологічна психічна дезадаптація (дезадаптація, що не досягає клінічного рівня або передхворобливий психічний розлад (С.Б. Семичев, 1987).

На цій підставі та з урахуванням реальної оцінки психічного стану хворих на ІХС це дослідження передбачало виділення двох груп пацієнтів з виявленими психічними розладами:

Хворі на ІХС зі субклінічними психічними розладами (СКР) – 54 пацієнти.

Хворі на ІХС з психічними розладами клінічного рівня (РКР) – 133 пацієнти.

Як основні діагностичні критерії для виділення субклінічних розладів використовувались:

1)Рудиментарність, фрагментарність, структурно-синдромальна незавершеність порушень;

2)Відсутність суб’єктивного відчуття психічного захворювання (психічної змінності);

3)Відсутність інтерперсональної конфліктності, зумовленої хворобливим станом.

Контрольну групу склали хворі на ІХС без психічних розладів.

Психічний стан хворих вивчався у клінічному інтерв’ю. Воно являло собою структуроване клініко-психіатричне обстеження, мало єдину структуру, що знайшло своє відображення у стандартних протоколах і відповідало загальноприйнятим у психіатрії деонтологічним нормам і містило соціально-гігієнічний, соціально-психологічний та клініко-діагностичний розділи. Перший містить дані про вік, стать, освіту, посаду та характер трудової діяльності, професію, сімейний стан. Другий - дані про характер досліджуваного, взаємовідносини з оточуючими людьми, конфлікти, що передували виникненню соматичного захворювання, ступень суб’єктивного їх значення. Третій - дані про тривалість перебігу соматичного захворювання, про звертання у минулому до невропатологів, психіатрів, про психогенні або соматогенні фактори, дані клінічного обстеження (неврологічний, психічний та соматичний статус), лабораторних досліджень, діагностичний висновок про основне захворювання.

Діагнози формувались відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду (Розділ F: Класифікація психічних і поведінкових розладів. Глава V: Поведінкові синдроми, пов’язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами. Кластер F54: Психологічні та поведінкові фактори, пов’язані з розладами або захворюваннями, класифікованими в інших рубриках).

Синдромальний аналіз психічних розладів проводився з використанням "Глосарія основних форм і синдромів для уніфікованої клінічної оцінки станів хворих на неврози".

Поряд із структурованою клінічною співбесідою проводилось клініко-патопсихологічне обстеження. Воно здійснювалось за допомогою комплексу методик, звернених як на уточнення структури та оцінку ступеня прояву супутньої психопатологічної симптоматики, так і на проективне дослідження емоційних відносин, вивчення психічної ригідності як одного з базисних факторів, що впливають на виникнення та перебіг психічних розладів, вивчення особливостей самосвідомості, що мають велике значення у ефективності психічної адаптації. Вибір методик дозволяв відтворити цілісний психологічний профіль хворого на ІХС, порівняти його з моделлю "кардіальної поведінки" як типового поведінкового стереотипу хворих на ІХС.

Комплекс методик, що було використано, містив: 1. - опитувальник нервово-психічної дезадаптації; 2. - опитувальник неврозів Е. Александровича; 3. - тест М. Люшера; 4. - Томський опитувальник ригідності; 5. - тест СБОО; 6. - тест РСК.

Крім того, на другому етапі, як контролем за ефективністю проводжуваних лікувальних заходів поряд з аналізом клінічних даних, ми користувались шкалою Гамільтона для депресії (HAM-D) (Kaplan H.I. et al., 1994). За допомогою шкали Гамільтона психічний стан респондентів оцінювався на початку проводжуваної терапії та на тридцятий день лікування.

Отримані під час дослідження дані було піддано клінічному аналізу, а також статистичній обробці з використанням персонального комп’ютера, що надало можливості одержати та порівнювати інтенсивні та екстенсивні показники та оцінювати статистичну вірогідність відзнак з використанням параметричних критеріїв.

Роботу проведено на базі кардіологічних відділень міської лікарні №3 та залізничної лікарні міста Донецька, а також у обласній клінічній психіатричній лікарні.

Результати клінічних та клініко-патопсихологічних досліджень дозволили виділити серед хворих на ІХС контингент осіб з граничними психічними розладами, що складав 76,33% від загального числа обстежених осіб (у чоловіків цей показник складав 80,65%, у жінок - 71,9%). У дослідженому контингенті осіб було відмічено статистично вірогідне (p<0,01) переваження РКР (71,12 %)в порівнянні з субклінічними розладами (28,88 %), що було найхарактернішим для хворих на стабільну стенокардію напруження, функціональний клас 3-4, де число клінічно виражених розладів достигало 86,36% (p<0,01). У групах хворих з порушеннями ритму і зі стабільною стенокардією напруження, функціональний клас 1-2, ця закономірність мала менш виражений характер.

Загальна кількість пацієнтів з РКР склало 133 особи (54,29% від загального числа обстежених), що погоджується зі спостереженнями інших авторів (А.Б. Смулевич и соавт., 1997; R.M. Ketai et al., 1998). Зростання клінічної психопатологічної симптоматики відбувалось паралельно до погіршення ІХС (від 46,73% у хворих зі стабільною стенокардією напруження, функціональний клас 1-2 до 63,33% у хворих зі стабільною стенокардією напруження, функціональний клас 3-4). У групі хворих з порушеннями ритму частота клінічно виражених непсихотичних психічних розладів становила 54,17%.

Розлади клінічного рівня найчастіше виявлялись у осіб зі стабільною стенокардією напруження, ФК 3-4 (42,86% від численності всієї групи). На другому місці за частотою РКР знаходились хворі зі стабільною стенокардією напруження, ФК 1-2 - 37,59%, на третьому – хворі з порушеннями ритму - 19,55%. Гендерної різниці в розподілі хворих не виявлено. Пік частоти РКР припадав на віковий проміжок "51-60 років" (61,65% від загальної кількості хворих), що було статистично вірогідним як для кожної з трьох клінічних груп ІХС, так і для хворих взагалі (p<0,05).

Субклінічні розлади було виявлено у 22,04% від загальної кількості обстежених: серед осіб зі стабільною стенокардією, ФК 1-2 - у 59,3%, зі стабільною стенокардією, ФК 3-4 - у 16,7%, з порушеннями ритму - у 24,0%. Як і при РКР, гендерних відхилень не було. 90% хворих з СКР також були особами працездатного віку. Відмічалось збільшення СКР майже в 6 разів(p<0,05) порівняно з РКР у віковому проміжку "31-40 років" (12,96% проти 2,26%). У осіб, чий вік перевищував 60 років, спостерігалась протилежна картина: співвідношення клінічно виражених і субклінічних розладів складало (p<0,05) приблизно 9:1 (15,79% проти 1,85%).

Встановлено також статистично вірогідну залежність(p<0,05) виникнення психічних розладів субклінічного та клінічного рівнів від тривалості основного захворювання (мал. 1). У 57,41% хворих з СКР тривалість ІХС не перевищувала одного року, у 33,33% тривалість ІХС становила від одного до трьох років, і лише 9,26% з СКР страждали на ІХС понад три роки. При розладах клінічного рівня по мірі зростання тривалості ІХС підвищувалась ймовірність формування клінічно вираженої психопатологічної симптоматики. Таким чином, у пацієнтів, що страждають на ІХС менше одного року, вищезазначену патологію було виявлено всього у 9,02% випадків. Далі відмічалось наростання РКР з 23,31% у пацієнтів, що страждають на ІХС від одного до трьох років, до 7,67% у пацієнтів з тривалістю захворювання понад три роки.

Субклінічні психічні розлади характеризувались наявністю аморфної симптоматики, що не досягає клінічного рівня і містить у себе такі неспецифічні симптоми, як загальне нездужання, слабкість, погіршення пам’яті, складності у зосередженні уваги, підвищена дратівливість, порушення сну. Іноді ця симптоматика виявлялась лише при більш поглибленій клінічній бесіді, тому що хворі практично ніколи не пов’язували її з соматичним захворюванням.

Однак, при подальшому опитуванні у таких хворих вдавалось виявити зв'язок виникнення супутньної психічної патології з офіціальним встановленням соматичного захворювання. Це дає змогу говорити, що деяке значення у маніфестації субклінічних розладів мають різноманітні психогенні впливи у зв'язку з усвідомленням хворими факту хвороби і його суб'єктивного значення для індивідуума.

Структурний аналіз психічних порушень у хворих ІХС дозволив виділити три варіанти СКР: субдепресивний, астенічний та тривожний.

При субдепресивному варіанті (42,6% випадків) найтиповішим був стан неусвідомлюваного, неясного душевного дискомфорту, який характеризувався пацієнтами як "поганий настрій", почуття втоми, зниження інтенсивності контактів з оточенням. Спостерігались розлади сну; порушення вегетативного компоненту проявлялись у вигляді пітливості, коливань рівня артеріального тиску, тахікардії, відчуття жару, холоду, підвищеної чутливості до охолодження. У той же самий час, хворі були або фіксовані на окремих проявах субдепресивних розладів, або повністю заперечували їх наявність, трактували ситуацію як "тимчасову та здатну бути розв’язаною".

При астенічному варіанті (46,3% випадків) субклінічних розладів у хворих відмічалась деяка дратівливість, слабкість, втомлюваність, порушення зосередження, погіршення пам’яті, виражені коливання настрою, емоційна лабільність, порушення сну з частими нічними кошмарами, відсутністю почуття відпочинку при пробудженні, різноманітні за своїми проявами та локалізацією головні болі. Але, спостережені феномени відзначались малою насиченістю, епізодичністю, відсутністю синдромальної завершеності. Всі скарги пацієнтів завжди мали розпливчатий, невизначений характер, хворі всіляко заперечували зв’язок між цими скаргами та наявністю основного захворювання, вважали їх не пов’язаними між собою.

Тривожний варіант (11,1% випадків), характеризувався відчуттями "постійної нервозності, напруженості", "нездатності розслабитися", фіксацією на своїх тілесних переживаннях, пов’язаних, у тому числі, і з функціонуванням серцево-судинної системи. Як і при інших варіантах СКР, на перший план у таких хворих, як "фасад", часто виступали агрипнічні розлади, головний біль, а також ознаки нейровегетативного "розрегулювання", що виражалося в пітливості, треморі пальців рук, прискоренні пульсу, підвищенні артеріального тиску, порушенні функцій шлунково-кишкового тракту. Були спроби применшити, дезавуювати свої хворобливі переживання, їх зв’язок з основним захворюванням, через надання їм різних "раціональних" пояснень.

Група хворих на ІХС з клінічно вираженими супутніми психічними розладами була представлена різними варіантами клінічно диференційованої, стійкої симптоматики, структурованої у традиційно відокремлювані синдроми: астенічний, кардіофобічний, тривожно-депресивний, іпохондричний та істеричний.

Для хворих з астенічним синдромом (11,3% випадків) характерними були швидка виснажливість, знижена концентрація уваги, виражене зниження працездатності, відсутність бадьорості, спад фізичних сил, втрата психічного врівноваження, супроводжувана спалахами дратівливості, буркотливості, вегетативні порушення, головний біль з характерною локалізацією.

На відміну від групи хворих з астенічним варіантом субклінічних розладів, астенічний варіант РКР відзначався наявністю клінічно структурованої симптоматики, її синдромальною завершеністю, ясним зв’язком між нею та ішемічною хворобою серця, суб’єктивним перебільшенням як важкості основного захворювання, так і супровідної до нього психопатологічної симптоматики.

При кардіофобічних розладах (16,5% випадків) хворі відчували постійні побоювання за роботу серця, страх перед можливою його зупинкою, своєю смертю з-за цього. Приступи мали пароксизмальний характер, супроводжувались тахікардією, посиленим серцебиттям, болями у передсерцевій області. При цьому не було знайдено об’єктивних даних про декомпенсацію серцево-судинної системи. Життя таких пацієнтів супроводжувалось контролем за серцевою діяльністю, щадними заходами, спрямованими на обмеження фізичної активності та на уникання психотравмуючих ситуацій, вимогами постійного лікарського спостереження за серцевою діяльністю пацієнта, іноді неконтрольованим вживанням медикаментів.

При тривожно-депресивних розладах (48,1% випадків) у пацієнтів відмічались пригнічений настрій з превалюванням туги та апатії, сповільнення розумових процесів, рухова загальмованість, песимістична самооцінка, нерішучість, порушення сну, апетиту, диспептичні явища. У висловлюваннях пацієнтів часто відбивалась стурбованість соматичним захворюванням, зв’язок між ним та "своєю депресією".

У психічному статусі осіб, у яких нами було виявлено іпохондричні розлади (18,8% випадків) відмічались ознаки "відходу до хвороби", що проявлялось у нереальній або перебільшеній інтерпретації фізикальних знаків та відчуттів, фіксацією на мінімальних змінах свого самопочуття. Скарги мали неконкретний, розпливчатий характер, не спостерігалось фіксації лише на роботі серцево-судинної системи. Серцеві сенсації ніколи не проявлялись ізольовано, а завжди супроводжувались й іншими неприємними відчуттями у тілі за типом сенестопатій. У хворих спостерігалась дисоціація між власною оцінкою фізичного стану та об’єктивними даними, іноді відмічались рентні установки.

У хворих з істеричними розладами (5,3% випадків), болі у області серця супроводжував симптомокомплекс психічних, вегетативних, рухових і сенсорних порушень, характерних для даного синдрому. Нестійкість у емоціональній сфері була лейтмотивом психічних порушень, відмічалось чергування бурних почуттів протилежних напрямків. Погіршення свого стану хворі безпосередньо пов’язували з кардіоваскулярною патологією.

Спроби применшення важкості свого стану, заперечення будь-якого занепокоєння хворобою, трактування захворювання як "тимчасової та здатної бути розв’язаною проблеми", прояви умисної байдужості до нього, а також до проблем його прогнозу на ранніх етапах хвороби свідчать про формування у таких хворих феномена "невротичного заперечення" - одного з основних чотирьох типів поведінки подолання (реакцій людини на психотравмуючі ситуації), при якому сприйняття реальності так, що проблема якби зникає (Д. Банкрофт, 1997). Подібна недооцінка важкості стану у хворих описана як гіпонозогнозичний его-дистонний варіант сприйняття хвороби (А.Б. Смулевич и соавт., 1997).

Однак далі, по мірі прогресування ІХС, формування клінічно оформлених психічних розладів, змінювалось і відношення до хвороби - недооцінка важкості свого стану замінювалась тенденцією до його суб’єктивної переоцінки. Безсумнівна роль у формуванні клінічно виражених депресивних розладів як соматогеній, так і психогеній, пов’язаних з дезадаптуючою роллю ІХС, яка не дає пацієнтам виконувати те ж коло обов’язків, що й до хвороби, обмеженням їх життєдіяльності, перед можливим прогресуванням соматичного захворювання, несприятливим його прогнозом для здоров’я та життя.

Дані, одержані за симптоматичними шкалами методики Александровича, свідчили про статистично вірогідне (p<0,01) перевищення сумарних середніх значень для цих шкал майже в усіх досліджених групах. При цьому, це стосувалось не тільки пацієнтів з супутньою психічною патологією, але й осіб без психічних розладів (виключення складали шкала страхів та фобій і шкала алкоголізму). По-видимому, психологічний стан хворих на ІХС навіть за відсутності психічних розладів характеризується певними змінами, що підвищує ризик виникнення клінічно виражених відхилень у психічній сфері. Інше кажучи, ІХС є добрим "ґрунтом", що сприяє формуванню у хворих специфічних переживань та емоційної напруженості, що знаходить відображення у підвищенні середніх значень за шкалами методики Александровича при неускладненій психічними розладами динаміці захворювання. Крім того, це свідчить про велику "чутливість" основних шкал методики Александровича по відношенню до психічного стану хворих на ІХС та про можливість "улавливания" за його допомогою найраніших відхилень у психічній сфері пацієнтів. Можна також думати й про те, що психічні розлади при ІХС починають формуватися задовго до можливості їх виявлення звичайними клінічними способами.

Поряд з тим, відсутність збігання даних, отриманих за опитувальником неврозів Александровича у хворих на ІХС, та первинних статистичних показників того ж самого опитувальника, робить його використання в якості експрес-діагностики психічних розладів у хворих з кардіоваскулярною патологією недостатньо демонстративнимм.

Адекватнішим методом експрес-діагностики непсихотичних психічних розладів у хворих на ІХС з’явився опитувальник нервово-психічної дезадаптації. Порівняння результатів, одержаних за цим опитувальником, з результатами клінічного інтерв’ю дає змогу говорити про його високу надійність та точність як одного з методів діагностики психопатологічної симптоматики як субклінічного, так і клінічного рівнів. Дані, одержані за допомогою ОНПД, виявили статистично вірогідні відзнаки (p<0,001) сумарного показника "вектора неблагополуччя" (Д, А, ДР), який є, як і будь-який інший сумарний показник ступеня прояву граничної симптоматики, відображенням рівня нейротизму: від здорових - до осіб з субклінічними розладами, а від них – до пацієнтів з РКР. Дані, отримані за цими шкалами, в основному співпадали з середніми показниками за цими ж самими шкалами для відповідних груп, що наведено у літературі (Л.С. Свердлов, А.И. Скорик, 1989). Виключенням були статистично вірогідні (p<0,001) більш низькі показники за шкалою соматичного благополуччя у хворих на ІХС з клінічно вираженою психічною патологією. Це пояснюється тим, що для валідизації методики контрольну групу набирали з людей з невротичними розладами, без вираженого соматичного неблагополуччя. Незважаючи на знайдені окремі розходження у цифрових значеннях за окремими шкалами та окремим категоріям хворих, методика ОНПД є вельми перспективною для застосування як експрес-метод виявлення як структурно неоформленої, так і клінічно вираженої граничної психічної патології у хворих на ІХС.

Під час оцінки результатів клініко-патопсихологічного дослідження, необхідно відзначити абсолютне перевищення рівня преморбідної ригідності у осіб, що страждають ІХС, порівняно зі середньостатистичними значеннями, що зближує психологічний профіль досліджених пацієнтів з формою поведінки типу А. У той же самий час, деякі психологічні характеристики поведінкового типу А, що описано авторами (M. Friedman, R.H. Rosenman, 1960) як еталон, не були підтверджені у дослідженні.

Крім того, одержані дані, що свідчать про виникнення у пацієнтів інтрапсихічного конфлікту, пов’язаного з усвідомленням наявності важкого соматичного захворювання. При цьому протидія тиску зовнішніх факторів по мірі формування СКР змінювалась спробами гіперкомпенсації свого соматичного стану у вигляді гіпонозогностичних тенденцій. Надалі, по мірі формування РКР, прогресувала дезінтеграція особистості, посилювалась пасивність, залежність від зовнішніх факторів, відбувалась ломка життєвих стереотипів, покликана необхідністю пристосування до нових умов свого існування.

Наростання невротизації, що підтверджено підвищенням показників за шкалами “невротичної тріади” опитувальника СБОО, даними за методикою М.Люшера, зниженням рівня інтернальності в усіх сферах особистісного функціонування по мірі посилювання як соматичної, так і психопатологічної симптоматики, свідчить про прогресуюче виснаження фізичних і психічних особистісних ресурсів хворих. У певних ситуаціях це призводило до неможливості реалізації мотивованої поведінки, що лише підсилювало інтрапсихічний конфлікт.

Результати проведених клініко-психопатологічних досліджень корелювали зі структурно-динамічними особливостями психічних розладів при ІХС.

У зв’язку з суперечливістю даних про характер психіатричної допомоги кардіологічним хворим було проведено лікування 45 хворих на ІХС. У 20 пацієнтів тривалість соматичного захворювання складала менше одного року; 25 хворих страждали на ІХС понад 1 рік. Лікування пацієнтів цієї групи мало комплексний характер і містило кардіотропну терапію у сполученні з психофармакотерапією та психотерапією.

Контрольну групу, репрезентативну відносно динаміки ІХС, тривалості захворювання та структури психопатологічних симптомокомплексів, склали 25 хворих на ІХС з психічними розладами, по відношенню до яких проводилось лише кардіотропне лікування. Курс терапії тривав 30 календарних днів. Як контроль за ефективністю влаштованих лікувальних заходів, поряд з аналізом клінічних даних, нами використовувалася шкала Макса Гамільтона для депресії (HAM-D) (H.I. Kaplan et al., 1994), за допомогою якої психічний стан респондентів визначався у началі та на тридцятий день лікування.

Кардіологічне лікування проводилось в обох групах і містило терапію нітратами пролонгованої дії, блокаторами кальцієвих каналів, бета-адреноблокаторами. Психофармакотерапія містила призначення антидепресантів (меліпрамін, амітриптілін, флуоксетин), тимонейролептиків (сульпірид, сонапакс); пацієнти також отримували ноотропи, судинні препарати, проводились курси вітамінотерапії переважно препаратами групи В.

Психотерапевтичні заходи складались з когнітивної психотерапії, а також сугестивної психотерапії як ефективного методу корекції психічних порушень при соматичних захворюваннях. Ці методи впливу були спрямовані до купування або зменшення клінічних проявів захворювання, підвищення соціальної активності хворих, їх адаптації до нових умов свого функціонування.

У процесі комплексної терапії у 68,89% пацієнтів основної групи стан значно покращився: були куповані депресивні радикали; щезли афективна напруженість, тривога, страх за роботу серця, значною мірою нормалізувався сон, зменшились явища астенізації, підвищилась загальна активність. При цьому найкращих результатів вдалось досягти у хворих з тривалістю ІХС менше одного року (у 85,0%). Відмічалось зменшення кількості скарг на серцебиття, відчуття задишки, нестачі повітря, “перебоїв” у роботі серця.

Про ефективність комплексного лікування хворих на ІХС з психічними розладами свідчить статистично вірогідне (p<0,001) зниження значень за шкалою Гамільтона для депресії (з 21,06 до 3,42 балів на тридцятий день лікування; при цьому у хворих з тривалістю соматичного захворювання менше одного року – з 20,55 до 1,8 бала). У групі хворих, лікування яких проводилось з використанням лише традиційних кардіотропних препаратів, показники за шкалою Гамільтона для депресії на тридцятий день лікування зменшились з 19,68 до 14,31 бала.

У цілому результати дослідження дозволяють зробити висновок про необхідність надання таким пацієнтам поряд з кардіологічною спеціалізованої психіатричної допомоги, для чого є доцільним утворення при територіальних лікувальних закладах відповідних спеціалізованих кабінетів, налагодження зв’язків між підрозділами психіатричної служби і кардіологічними центрами.

ВИСНОВКИ

1. Наведено теоретичне узагальнення і нове рішення задачі, яке полягає у встановленні ролі соціальних, клінічних і психологічних факторів у виникненні психічних розладів при ішемічній хворобі серця. Одержані дані дозволили вивчити клінічні закономірності формування та перебігу психічних розладів при ішемічній хворобі серця, а також розробити основні напрямки лікувально-профілактичної та реабілітаційної тактики.

2. Психічні розлади спостерігаються у 76,33% хворих на ішемічну хворобу серця, що дозволяє віднести їх до достатньо розповсюджених порушень, які, безсумнівно, ускладнюють перебіг основного захворювання та погіршують клінічний і соціальний прогноз; у 54,29% вони мали клінічно виражений характер та у 22,09% хворих - не достигали клінічного рівня. Максимальна частота цих порушень спостерігалась у віковій групі “51-60 років”.

3. Психічні розлади при ІХС відзначає значний клінічний поліморфізм, варіабельна динаміка, що містить як субклінічний етап їх формування, так і етап клінічно вираженої симптоматики. Субклінічні психічні розлади при ІХС (субдепресивні, астенічні, тривожні) характеризувались аморфними, неспецифічними та синдромально незавершеними симптомами, відсутністю суб’єктивного почуття психічної хвороби (психічної зміненості)та інтерперсональної конфліктності, зумовленої хворобливим станом. Розлади клінічного рівня було представлено астенічним, кардіофобічним, тривожно-депресивним та істеричним синдромами. Ступень їх клінічної окресленості (структурованості) безпосередньо визначається вираженістю кардіоваскулярної патології; співвідношення РКР/СКР змінюється у бік клінічно виражених психопатологічних розладів по мірі прогресування та погіршення ІХС.

4. Одним з ранніх проявів психічних розладів у хворих на ІХС є феномен “невротичного заперечення хвороби”, як варіант “поведінки подолання”, при якому недооцінка важкості стану у психосоматичній сфері досягає рівня гіпонозогнозичного ставлення до хвороби. Без відповідної корекції цей феномен сприяє несприятливій клінічній динаміці формування психічних порушень.

5. У формуванні психічних розладів при ІХС значну роль грають психогенно-стресові фактори, що сприяють виникненню у хворих інтрапсихічного конфлікту, пов’язаного з руйнуванням життєвих стереотипів та необхідністю пристосування до нових умов функціонування. Найбільше значення придбають усвідомлення та сприйняття факту хвороби з позиції переоцінки її важкості й реального обмеження терапевтичної та соціальної перспективи.

6. Преморбідні психологічні особливості хворих на ІХС з їх високою ригідністю та стійкими стереотипами лежать у основі своєрідного “хибного кола” взаємовпливів соматогенних, психогенних та особистісних факторів і є істотним перепоною для формування нових, адаптивних моделей поведінки у змінених умовах їх функціонування.

7. Етапність формування психічних порушень при ІХС з визначенням їх субклінічного рівня передбачає можливість ефективного психолого-психіатричного втручання з метою нормалізації актуального психічного стану та профілактики ускладнень на різних стадіях ІХС. Сполучене викoристання традиційних у кардіологічній практиці з психофармакологічними і психотерапевтичними методами дозволило у 68,9% хворих на ІХС добитися значного покращення їх психічного стану.

8. Як основні компоненти нормалізації психічного стану хворих можна визначити: 1) зміна ставлення до хвороби з відходом від драматизації до "сприятливої терапевтичної та соціальної перспективи" і 2) купірування невротичної симптоматики в основному за рахунок стабілізації емоційного стану хворих. Обидва фактори, які вступають у складну систему психосоматичних взаємовідносин, є сприятливими для загального стану хворих на ІХС, тому що вони пом’якшують поліморфні прояви психічної дезадаптації та подовжують період соціально активного образа життя пацієнтів.

9. Висока розповсюдження психічних розладів у хворих на ІХС передбачає тісну взаємодію кардіологічних і психіатричних служб з метою покращення якості надання медичної допомоги особам з кардіоваскулярною патологією та зменшення витрат на їх лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ушенiн С.Г. Зв’язок деяких фiзiологiчних показникiв з непсихотичними психiчними розладами при кардiоваскулярнiй патологii. // Фiзiологiчний журнал. – 1998. – Т.44, N3. – С.121-122.

2. Ушенин С.Г. Клинико-динамические особенности непсихотических психических расстройств при ишемической болезни сердца. // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 1998. – N1(4). – С.44-47.

3. Ушенин С.Г., Закревская Е.Г., Кокина И.В. Динамика депрессивных расстройств при ишемической болезни сердца. // Украiнський медичний альманах. – 2000. – N2. – С.164 –166. (У цій роботі автором проведено сбір матеріалів, їх статистичну обробку, а також усі клініко-діагностичні дослідження).

4. Ушенин С.Г. Психологические особенности пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2000. – N1(7). – С.75-78.

АНОТАЦІЯ

Ушенін С.Г. Непсихотичні психічні розлади при ішемічній хворобі серця (клініко-динамічний і клініко-патопсихологічний аналіз). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти. Харків, 2001р.

З позицій системного міждисциплінарного підходу розкрито і описано закономірності динаміки формування непсихотичних психічних розладів у хворих на ІХС, характер і механізми психічної дезадаптації, що є супровідною для цього захворювання. Вивчено фактори несприятливого перебігу цих розладів, визначено питому вагу психопатологічної симптоматики у осіб з різними клінічними формами і тривалістю перебігу ІХС.

На основі результатів проведеного дослідження розроблено критерії ранньої діагностики психічних розладів при ІХС, а також систему своєчасного і ефективного їх лікування. Продемонстровано пряму залежність ефективності лікування хворих від раннього виявлення психопатологічної симптоматики.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, непсихотичні психічні розлади, клініко-динамічний аналіз, клініко-патопсихологічний аналіз.

АННОТАЦИЯ

Ушенин С.Г. Непсихотические психические расстройства при ишемической болезни сердца (клинико-динамический и клинико-патопсихологический анализ). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2001г.

С позиций системного междисциплинарного подхода проведено комплексное обследование 245 больных ишемической болезнью сердца. Из них у 187 человек выявлены психические расстройства.

В работе впервые раскрыты и описаны закономерности динамики формирования психических расстройств у больных ИБС, характер и механизмы психической дезадаптации сопутствующей этому заболеванию. Изучены факторы неблагоприятного течения этих расстройств, определен удельный вес психопатологической симптоматики у лиц с различными клиническими формами и длительностью течения ИБС. На основе результатов проведенного исследования разработаны критерии ранней диагностики психических расстройств при ИБС, а также система своевременного и эффективного их лечения, продемонстрирована прямая зависимость эффективности лечения больных от раннего выявления психопатологической симптоматики.

На основании концепции об индивидуальном барьере психической адаптации и концепции предболезненных психических расстройств, с учетом реальной оценки психического состояния больных ИБС были выделены две группы пациентов с выявленными психическими расстройствами: больные с субклиническими психическими расстройствами и с расстройствами клинического уровня.

Субклинические психические расстройства при ИБС (субдепрессивные, астенические, тревожные) характеризовались аморфными, неспецифическими и не имеющими синдромальной завершенности симптомами, отсутствием субъективного чувства психической болезни (психической измененности) и интерперсональной конфликтности, обусловленной болезненным состоянием. Расстройства клинического уровня были представлены четко структурированными астеническим, кардиофобическим, тревожно-депрессивным и истерическим синдромами. Степень их клинической очерченности непосредственно определяется выраженностью кардиоваскулярной патологии; соотношение РКУ/СКР меняется в сторону клинически выраженных психопатологических расстройств по мере прогрессирования и утяжеления ИБС.

Установлено, что одним из ранних проявлений психических расстройств у больных ИБС является феномен “невротического отрицания болезни”, как вариант “преодолевающего поведения”, при котором недооценка тяжести состояния в психосоматической сфере достигает уровня гипонозогнозического отношения к болезни. Без соответствующей коррекции этот феномен способствовал неблагоприятной клинической динамике формирования психических нарушений.

Показана значительная роль психогенно-стрессовых факторов в формировании психических расстройств при ИБС, способствующих возникновению у больных интрапсихического конфликта, связанного с ломкой жизненных стереотипов и необходимостью приспособления к новым условиям функционирования. При этом наибольшее значение приобретают осознание и восприятие факта болезни с позиции переоценки ее тяжести и реального ограничения терапевтической и социальной перспективы.

На основании результатов проведенного исследования разработана система корригирующих мероприятий, которая базируется на двух основных компонентах нормализации психического состояния больных: изменения отношения к болезни с уходом от драматизации к "благоприятной терапевтической и социальной перспективе" и купирования невротической симптоматики в основном за счет стабилизации эмоционального состояния больных. Оба фактора, включаясь в сложную систему психосоматических взаимоотношений, оказывают благоприятное влияние на общее состояние больных ИБС, смягчая полиморфные проявления психической дезадаптации и продлевая период социально активного образа жизни пациентов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, непсихические психические расстройства, клинико-динамический анализ, клинико-патопсихологический анализ.

SUMMARY

Ushenin S.G. Non-psychotic mental disorders in ischemic heart disease (clinical dynamical and clinical pathopsychological analysis). – Manuscript.

A thesis for a candidate of science degree in speciality 14.01.16 - psychiatry. Kharkiv Medical Academy for Postgraduate Studies, Kharkiv, 2001.

Dynamical tendencies of non-psychotic mental disorders in IHD patients, the specific features and mechanisms of concurrent to this disease psychical disadaptation are revealed and described from the position of systemic interdisciplinary approach. The factors of unfavourable course of these disorders are studied. The proportion of psychopathological symptoms in people with different clinical forms and IHD duration is determined.

The criteria of early diagnostics of the mental disorders in IHD as well as the system of their adequate management are worked up on the basis of the carried out research findings. Direct dependence of the management efficacy on the early diagnostics of the psychopathological symptoms is demonstrated.

Key words: ischemic heart disease, non-psychotic