ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ВОРОБЕЙ ЛЮДМИЛА ІГНАТІВНА

УДК 618.39: 618.1-002/-07-08

ДIАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК, КОТРІ ПЕРЕНЕСЛИ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕНІТАЛІЙ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Писарєва Світлана Петрівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення наукових проблем невиношування вагітності

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член.-кор. АМН та НАН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться “ 29 ” 01 2002 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського,8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 21 ” листопада 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед важливих проблем практичного акушерства одне з перших місць посідає невиношування вагітності [С.П.Писарева и соавт., 1991]. Численні наукові розробки до цього часу не вирішують всіх питань цієї проблеми, а частота передчасного переривання вагітності не має тенденції до зниження. Сучасна світова література свідчить, що 15-31% вагітностей закінчується самовільним абортом [І.Л. Зиміна, 1996; В.И.Кулаков, В.М.Сидельникова, 1996; Н.П.Нос, 1997; Л.Б.Маркін і співавт., 1999; S.I.Szabo, A.Szilagyi, 1996.

Невиношування є основною причиною перинатальної захворюваності і смертності. Передчасні пологи зумовлюють половину всіх випадків мертвонароджень і 60-75% ранньої неонатальної смертності [А.Г. Коломійцева, О.В.Гордієнко, 1992; С.П.Писарева, 1996; О.Г.Фролова и соавт., 1996; В.М.Сидельникова, 2000; B.M.Mercer, R.Lewis, 1997.

Значна кількість робіт із вивчення причин невиношування вагітності присвячена порушенням ендокринної системи, які входять в число потенційних причин повторних самоабортів. [L.Fedele, S.Bianchi, 1995; S. Aksoy et. al., 1996; C.Bulletti et.al., 1996; J.Santolaya-Forgas et.al., 1996.

У 55% жінок зі звичним невиношуванням вагітності спостерігаються хронічні запальні захворювання геніталій Н.Ю.Владимирова и соавт., 1997. Останні посідають одне з перших місць серед причин невиношування [О.В.Осадчая, О.Б.Демченко, 1992; В.М.Сидельникова и соавт., 1994; В.И.Кулаков, В.М.Сидельникова, 1996; S.Flint, D.M.Gibb, 1996].

Структурно-функціональні зміни ендометрія внаслідок хронічних запальних процесів чинять негативний вплив на розвиток ембріона у ранні терміни вагітності [А.Г. Корнацька, 1997]. Проте, запальні захворювання призводять не тільки до анатомічних змін внутрішніх статевих органів жінки, а й супроводжуються розвитком вторинних порушень в діяльності нервової, ендокринної систем, імунного статусу та гемодинаміки [З.М.Дубоссарская и соавт., 1991; Л.І. Іванюта, 1992; Е.М.Демидова и соавт., 1996; S. Gardo, 1998].

Разом з тим, процес гестації після перенесеного запального процесу внутрішніх статевих органів до нині є одним з найменш вивчених питань. Залишається нез'ясованим взаємозв'язок ендокринних розладів, які призводять до самовільного переривання вагітності, та порушень репродуктивної функції внаслідок запальних захворювань геніталій.

Недостатньо вивчена менструальна та генеративна функція у жінок, котрі перенесли запальні захворювання геніталій, не розроблена система діагностики і терапії загрози переривання вагітності у них.

Все викладене вище стало підставою для проведення наукових досліджень у даному напрямку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ІПАГ АМН України і є фрагментом комплексної теми відділення наукових проблем невиношування вагітності “Патогенез та терапія передчасного переривання вагітності при пізньому гестозі (прееклампсія), № держреєстрації  V000320.

Мета дослідження. Поліпшити наслідки вагітності у жінок з невиношуванням, котрі перенесли запальні захворювання геніталій, шляхом удосконалення діагностики та лікування на підставі вивчення клінічного перебігу вагітності, гормонального статусу, стану мікробіоценозу статевих шляхів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити менструальну та генеративну функцію у жінок, які перенесли запальні захворювання внутрішніх статевих органів.

2. Вивчити клінічний перебіг вагітності та пологів після перенесених запальних процесів.

3. Визначити концентрацію гормонів в крові (хоріонічний гонадотропін, прогестерон, естрадіол, плацентарний лактоген ) та екскрецію з сечею естріолу під час вагітності у жінок, котрі перенесли запальні захворювання.

4. Вивчити стан мікробіоценозу піхви.

5. Визначити клініко-лабораторні особливості загрози переривання вагітності у жінок, що перенесли запальні процеси геніталій.

6. Розробити схему діагностичних та лікувальних заходів для жінок із загрозою переривання вагітності після перенесених запальних захворювань геніталій, оцінити її ефективність та впровадити у практичну діяльність родопомічних закладів.

Об’єкт дослідження – вагітність у жінок з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій.

Предмет дослідження – мікробіоценоз статевих шляхів, гормональний статус.

Методи дослідження – клінічні, ендокринологічні, мікробіологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Встановлені особливості гормонального статусу у вагітних з невиношуванням, що перенесли запальні захворювання геніталій, залежно від змін менструальної функції.

2. Встановлено стан піхвового біоценозу у жінок із загрозою переривання вагітності після перенесених запальних процесів залежно від наявності порушень менструальної функції.

3. Науково обґрунтовані розбіжності показників кольпоцитологічних досліджень та кількісного визначення гормонів у даного контингенту жінок.

4. Доведена необхідність та розроблена схема поетапного обстеження вагітних з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій залежно від змін піхвового вмісту.

5. Розроблені рекомендації щодо проведення лікування залежно від даних кольпоцитологічних, мікробіологічних та гормональних обстежень.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі вивчення особливостей менструальної функції, клінічного перебігу вагітності та пологів, мікробіоценозу статевих шляхів, гормонального гомеостазу розроблена схема поетапного обстеження вагітних з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій залежно від змін піхвового вмісту і обґрунтована та рекомендована для практичного застосування в родопомічних закладах схема патогенетичного лікування, яка включає антибактеріальну терапію з урахуванням характеру виділених мікроорганізмів та диференційовану гормональну терапію з урахуванням наявності змін менструальної функції.

Розроблений комплекс діагностичних та лікувальних заходів впроваджений у роботу пологових будинків м. Києва, Вінниці, Тернополя та Закарпатської області.

Особистий внесок здобувача. Автором проведене клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 263 жінок із загрозою переривання вагітності після перенесених запальних захворювань геніталій, яким під час вагітності проводили різні лікувальні та діагностичні заходи, та 60 вагітних групи порівняння. Виконано патентно-інформаційне дослідження по темі дисертації. Самостійно проведений забір та підготовка біологічного матеріалу для мікробіологічних та ендокринологічних досліджень, аналіз отриманих результатів. Розроблені практичні рекомендації щодо діагностики та лікування жінок з невиношуванням вагітності, котрі перенесли запальні захворювання геніталій. Статистична обробка одержаних результатів та літературне оформлення дисертації проведені винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науково-практичній конференції “Захворювання, що передаються статевим шляхом” (вересень 1998, Київ); ІІІ Міжнародному конгресі “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (червень 2000, Одеса); конференції по репродуктології (вересень 2000, Одеса); засіданні міської асоціації акушерів-гінекологів (листопад 2000, Вінниця); XІ з’їзді акушерів-гінекологів України (жовтень 2001, Київ).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 8 наукових робіт: 4 – статті у журналах, 3 – у збірниках наукових праць, 1 – тези наукової конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 195 сторінках. Складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що містить 275 джерел, які займають 29 сторінок. Робота ілюстрована 21 рисунком і 30 таблицями, які займають 22 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Згідно з метою та завданнями наукової роботи, дослідження були проведені у декілька етапів. На першому етапі вивчено дані анамнезу, гормональний статус, стан мікробіоценозу цервікального каналу, клінічний перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого у 123 жінок з невиношуванням вагітності після перенесених запальних процесів, котрі під час вагітності отримували загальноприйняту (базисну) терапію. 60 з них не мали порушень менструальної функції (1, основна група); у 63 відмічені розлади менструального циклу (2, основна група).

Базисна терапія включала токолітики, кровоспинні засоби, вітаміни та препарати прогестивної дії, у разі потреби – седативні.

Аналогічні показники вивчені у 30 жінок з невиношуванням вагітності гормональної етіології (3, група порівняння) та 30 здорових вагітних (4, контрольна група).

Базуючись на отриманих результатах, на другому етапі дослідження проведена клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів у 90 жінок з невиношуванням вагітності після перенесених запальних захворювань геніталій, котрі одержували базисну та антибактеріальну терапію; у 40 з них не було порушень менструальної функції (5 група), у 50 – відмічені розлади менструального циклу (6 група). На третьому етапі обстежено 50 вагітних з невиношуванням та розладами менструального циклу після перенесених запальних процесів, яким додатково призначали хоріонічний гонадотропін (7 група). При розподілі жінок на групи дотримувалися принципів рандомізації.

Таким чином, нами розроблений та застосований комплекс діагностичних та лікувальних заходів для вагітних з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій, що включав такі заходи: І. Жінкам з нормальною менструальною функцією при надходженні до стаціонару з загрозою переривання вагітності поряд із загальноклінічним обстеженням проводилося: 1. Мікробіологічне, ендокринологічне обстеження. 2. Призначалася базисна терапія. 3. За результатами мікробіологічного обстеження – місцева протизапальна терапія одним з існуючих засобів протягом 5-10 днів з наступним бактеріологічним та ендокринологічним контролем через 7 днів після закінчення лікування. 4. При повторному несприятливому результаті бактеріологічного дослідження – системна антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості виділених культур та еубіотики для відновлення біоценозу. 5. Через 7 днів після закінчення терапії - повторний бактеріологічний контроль та дослідження гормонального профілю. 6. При порушенні гормонального балансу додатково призначалася диференційована гормонотерапія. ІІ. Жінкам з розладами менструального циклу після обстеження разом з базисною терапією (п.2) призначався хоріонічний гонадотропін з раннього терміну вагітності до 15-16 тижнів по 3-5 тис. од. щотижнево. В подальшому тактика така ж, як для жінок з нормальним менструальним циклом.

Для оцінки ендокринної функції фетоплацентарної системи визначали вміст в сироватці крові плацентарного лактогену, естрадіолу та прогестерону радіоімунологічним методом з використанням стандартних комерційних наборів фірми ХОП ИБОХ АН Бєларусі. Вміст хоріонічного гонадотропіну визначали імуноферментним методом, добову екскрецію естріолу - модифікованим методом H.Ittriсh (1960). Проводили кольпоцитологічні дослідження.

Мікробіологічні дослідження проводили за методиками, що використовуються для виділення та ідентифікації бактерій. Результати оцінювали за видовою та кількісною характеристикою. Кількість виділеної флори визначали методом секторного висіву матеріалу на поживні середовища з подальшим підрахуванням колоній. Для діагностики вірусної та хламідійної інфекції використовували імуноферментний метод. Жінки з трихомонадною, вірусною та хламідійною інфекцією з подальшого обстеження виключені.

Для комплексної діагностики стану плода та м’язової активності матки проводили кардіотокографію за допомогою кардіотокографу фірми “Biomedica” (Італія) з оцінкою параметрів за шкалою Фішера та ультразвукове дослідження на сонолейєрі Алока SSD 630.

З метою об’єктивної оцінки отримані цифрові дані опрацьовано статистично з використанням критерію Стьюдента [Л.С.Каминский, 1964] та методу кутового перетворення Фішера [Е.В.Гублер, 1978]. Математичну обробку результатів проводили на персональному компьютері. Таблиці та рисунки виконували за допомогою компьютерних програм Microsoft Excell 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Більшість обстежених вагітних 1-4 груп була у віці до 30 років (85,25%).

Всі обстежені 2 та 3 груп страждали порушенням менструальної функції переважно у вигляді болючих, нерегулярних та рясних менструацій.

Серед хворих 1 основної групи 50% жінок перенесли сальпінгоофорит, 23,33% – кольпіт, 1,67% – ендометрит. У 25% обстежених в анамнезі відмічалося запалення придатків матки та піхви; 16,67% жінок мали ерозію шийки матки, у 16,67% була неплідність після перенесеного хронічного запального процесу. Серед обстежених 2 основної групи 31,75% хворих страждали запаленням придатків матки, у 28,57% був кольпіт, у 12,7% – ендометрит; 26,98% хворих перенесли сальпінгоофорит та кольпіт; 20,63% жінок мали ерозію шийки матки, у 15,87% була неплідність. Таким чином, серед запальних захворювань геніталій у обстежених 2 групи було значно більше ендометритів, а у жінок 1 групи – сальпінгоофоритів (p0,05).

Всі обстежені 1 та 2 груп – повторновагітні, страждали невиношуванням вагітності. У 26,8% жінок в анамнезі був 1 самовільний аборт, у 56,1% - від 2 до 5. У 5,7% жінок відмічалося припинення розвитку плода (завмерлі вагітності), у 3,3% - передчасні пологи, у 8,1% – передчасні пологи та самовільні аборти.

Таким чином, зазначені особливості анамнезу потребують віднесення вагітних з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій до групи високого ризику акушерської та перинатальної патології.

Так, теперішня вагітність у жінок 1 та 2 груп перебігала з загрозою переривання в різні терміни. Крім загрози переривання, необхідно відзначити суттєвий рівень фетоплацентарної недостатності (18,7%) та гіпоксії плода (48%), частота якої достовірно вища у жінок 2 групи, ніж 3 групи (50,8 проти 26,7%; p0,05). Найбільш часто ускладнений перебіг вагітності спостерігався у жінок 2 групи з наявністю поєднаної патології (запальний процес та порушення менструального циклу). Це стало підставою для детального вивчення гормонального статусу та стану мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних із запальними захворюваннями геніталій в анамнезі, у тому числі, і можливості їх взаємозв’язку.

Як показали результати мікробіологічних досліджень, у жінок з невиношуванням вагітності після перенесених запальних захворювань геніталій, на відміну від жінок з невиношуванням гормональної етіології та здорових вагітних, відповідно у 1,9 та 2,7 рази зменшувалася частота висівання сапрофітної флори; ступінь обсіменіння цервікального каналу сапрофітними мікроорганізмами не перевищував 103-105 КУО/мл. Водночас, істотно зростала частота виявлення та кількість видів умовнопатогенної флори з високим мікробним числом, представленої широким спектром аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Зокрема, на відміну від жінок з невиношуванням гормональної етіології, у 1,4–3,4 рази збільшувалася частота виділення у помірних та високих діагностичних концентраціях таких потенційно патогенних мікроорганізмів як Str.pyogenes, Klebsiella sp., Enterococcus faecalis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., котрі у жінок з фізіологічним перебігом вагітності виділялися тільки у низьких концентраціях, E.coli (з появою гемолітичних форм), гриби роду Candida, G.vaginalis. Загальне число умовнопатогенних бактерій у цервікальному каналі зростало до 108-109 КУО/мл. Переважали асоціативні форми бактеріальної контамінації (70 - 78%), зростала кількість мікроорганізмів у складі полікультур. Здебільшого це були три.- й чотиривидові асоціації. Порушення мікробіоценозу цервікального каналу більш суттєві у жінок з розладами менструальної функції після запальних процесів (2 група).

З огляду на вищевказане слід зазначити, що стан мікробіоценозу цервікального каналу у жінок з невиношуванням вагітності, котрі перенесли запальні захворювання внутрішніх статевих органів, характеризується вираженими дисбіотичними процесами, що при певних умовах чинить значну небезпеку висхідного інфікування. Серед цих умов важливе значення мають транзиторний імунодефіцит, пов’язаний з процесом гестації, зміни гормонального статусу у вагітних [И.А.Жабченко, 1998], тим більше, після перенесених запальних захворювань статевих органів.

Так, ендокринологічні дослідження, проведені у динаміці вагітності, виявили суттєві порушення секреції ХГ – зниження його концентрації в сироватці крові порівняно з такою у жінок з фізіологічним перебігом вагітності, зсув піку секреції та низькі пікові концентрації, що свідчить про порушення функції трофобласта і, можливо, жовтого тіла вагітності, відмічався високий рівень ХГ у ІІ триместрі та найбільша варіабельність показників вмісту гормону в цей період, що не характерно для динаміки секреції ХГ у жінок з невиношуванням гормональної етіології та здорових вагітних. Секреція ХГ нижча у жінок з розладами менструального циклу після запальних процесів. Все це свідчить про те, що перенесені запальні захворювання внутрішніх статевих органів викликають зміни ендокринної функції хоріона, що може призводити до порушення секреції плацентарного лактогену - відмічено зниження концентрації ПЛ протягом усього періоду гестації порівняно з такою у відповідні терміни фізіологічної вагітності. Причому, у жінок, котрі не мали розладів менструального циклу внаслідок перенесених запальних процесів, порушення синтезу ПЛ відбувалося в терміни, що відповідають розквіту гормональної функції плаценти. Натомість у вагітних, котрі страждали порушенням менструальної функції, відмічений низький рівень ПЛ у ранні терміни вагітності, що не виключає розвиток первинної плацентарної недостатності (табл.1).

Відомо, що причиною самовільного переривання вагітності частіше буває поєднана недостатність естрогенів і прогестерону, або зміна співвідношення між естрогенами та гестагенами [Т.Д.Травянко, Я.П. Сольский, 1989; С.П. Писарєва і співавт., 2000]. Як показали проведені нами дослідження, у жінок з невиношуванням вагітності, котрі перенесли запальні захворювання внутрішніх статевих органів, концентрація Е2 та П в крові мала різні співвідношення з показниками, притаманними фізіологічній вагітності, та поміж собою. Так, у І триместрі відмічено збільшення концентрації Е2 у вагітних 1 та 2 груп порівняно з вмістом гормону у здорових вагітних (р<0,001). Концентрація П знижена тільки у жінок з розладами менструального циклу в анамнезі. Ймовірно, через недостатність стимулюючого впливу на синтез П з боку ХГ внаслідок зниження ендокринної функції хоріона. В подальшому розвивалася дисфункція плаценти, що проявлялася деяким напруженням її функції у період формування (13-24 тижні), коли концентрація П досягала показників у здорових вагітних, з подальшим (у III триместрі вагітності) пригніченням його синтезу.

Зниження вмісту Е2 відбувалося ще раніше, вже на початку II триместру. А це є маркером не тільки плацентарної дисфункції, але й зацікавленості ендокринних органів плода. Крім того, у вагітних 2 групи у ІІІ триместрі відмічено достовірне зниження концентрації гормону, навіть порівняно з такою у жінок 1 групи. У 25–37 тижнів ми спостерігали ендокринні порушення, що є класичними маркерами розвитку ФПН: зниження вмісту Е2 та екскреції з сечею Е3, поява парабазальних клітин у гормональних кольпоцитограмах.

Екскреція Е3 з сечею подібна у вагітних 1, 2 та 3 груп за виключенням пізніх термінів вагітності (після 28-33 тижнів), коли у жінок 1 групи рівень екскреції вищий, що свідчить про кращий стан плода.

Зазначені дані вказують на те, що розвиток вагітності у жінок із запальними захворюваннями геніталій в анамнезі відбувається в умовах порушеної функції фетоплацентарної системи, особливо у вагітних, що страждали розладами менструального циклу. Ймовірно, хронічні запальні процеси, які призводять до порушення гормональних співвідношень в організмі жінки ще до вагітності, викликають зміни секреції гормонів при настанні вагітності, ступінь вираженості яких залежить від глибини початкових ендокринних розладів. Результати наших досліджень співпадають з даними літератури про те, що гормональні порушення під час вагітності є наслідком розладів менструального циклу та гормональної недостатності поза вагітністю [Г.М.Савельева и соавт., 1991; S.Daya et. al., 1988].

Проведені кольпоцитологічні дослідження свідчать, що при загрозі переривання вагітності у жінок з невиношуванням гормональної етіології та у вагітних, що перенесли запальні захворювання внутрішніх статевих органів, переважав естрогенний тип мазків, виявлений у 37,94,2% випадків у 1 групі, у 38,14,1% - у 2 та у 44,24,7% - у 3 групі. У динаміці вагітності, ускладненої невиношуванням, поряд з естрогенним у 11,23,1% жінок 1 групи, у 14,93,5% - 2 та у 15,12,9% - 3 групи відмічався дистрофічний тип мазків. Запальний тип достовірно частіше визначали у вагітних із запальними захворюваннями геніталій в анамнезі (28,43,7% - 32,73,9%), ніж у жінок з невиношуванням вагітності гормональної етіології (16,32,9%) та здорових вагітних (12,22,8%) (p<0,05). До того ж, у ІІІ триместрі запальний тип частіше зустрічався у вагітних 2 групи, ніж 1 групи (p<0,05).

У жінок із запальними змінами піхви кількісне визначення гормонів не завжди відображає справжній гормональний фон внаслідок зниження чутливості запально-зміненої тканини до гормональних впливів - величина ІК залежить як від зниження концентрації естрогенів та прогестерону, так і від чутливості рецепторів слизової оболонки піхви [З.М. Дубоссарская и соавт., 1991]. З іншого боку, запальні зміни піхви не дозволяють дослідити відповідь органу-мішені, що є особливо важливим у даного контингенту хворих. Саме тому у вагітних із запальними захворюваннями геніталій в анамнезі типи мазків у динаміці вагітності відповідали результатам кількісного визначення гормонів тільки у 69% випадків.

За даними ультрасонографії та кардіотокографічного дослідження ознаки ФПН та гіпоксії плода виявлені у 62,3% жінок 1 групи, у 83,7% – 2 групи та у 75%  групи. Аналіз структури ФПН у жінок з невиношуванням у ряді випадків надавав можливість встановити причинно-наслідкові зв’язки цього ускладнення. Переважали такі патологічні ознаки, як затримка внутріутробного розвитку плода за асиметричним варіантом, передчасне дозріванням плаценти та деструктивні зміни в ній, причому, зазначені ускладнення частіше виникали у жінок 3 групи, ніж 1 групи (17,91,6 та 252,5% проти 13,21,2 та 15,11,3%; р<0,05). З іншого боку, у вагітних з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій (1-2 групи) варто виділити більшу частоту низького розташування та гіпертрофії плаценти, ніж у обстежених 3 групи (13,21,2-22,42,1% та 11,31,1-16,31,4 проти 3,61,1 та 7,11,2%; р<0,05). Багатоводдя відмічено тільки у жінок 1 та 2 груп (у 7,51,0 та 10,21,1% випадків відповідно). Вказані зміни можуть бути пов’язані з наявністю гормональних порушень у вагітних [М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986] та інфекційним ураженням плаценти [М.В.Федорова, 1986; А.Н.Грибань, 1990; Т.В.Киселева, 1993; М.Г.Газазян и соавт., 1999]. Оцінити роль кожного фактору допомагають проведені гормональні та мікробіологічні дослідження, результати яких свідчать, що у жінок з невиношуванням вагітності гормональної етіології розвиток ФПН пов’язаний і обумовлений змінами гормонального статусу, тоді як у вагітних з невиношуванням після перенесених запальних процесів наявне поєднання двох факторів: гормональні порушення та високий ступінь бактеріального обсіменіння піхви. Тому лікувальні заходи у цих жінок повинні починатися з ліквідації запальних змін та відновлення здібності тканин статевих органів реагувати на призначене лікування.

Нині не викликає сумніву наявність взаємозв’язку між частотою ускладнень під час вагітності, пологів та їх впливом на спосіб розродження. Так, у жінок з невиношуванням після перенесених запальних процесів варто виділити більшу частоту несвоєчасного відходження навколоплодових вод (45,3 та 46,9% у 1 і 2 групах проти 21,4 та 13,3% - у 3 і 4; р<0,05), гіпоксії плода (39,6, 40,8% та 17,9, 3,3%; р<0,05) та розривів м’яких тканин пологових шляхів (43,3, 44,9% та 21,4, 10% випадків відповідно; р<0,05). Тому оперативні втручання під час пологів частіше застосовували у вагітних 1 та 2 груп, ніж у обстежених 3 та 4 груп; зокрема, частота абдомінального розродження достовірно вища у жінок 2 групи, ніж у жінок з невиношуванням вагітності гормональної етіології (36,7 проти 14,3%), що чинить небезпеку гнійно-запальних захворювань.

Середня крововтрата під час пологів у жінок 1-4 груп була у межах фізіологічної. Проте, у обстежених 1, 2 груп вона достовірно вища, ніж у здорових вагітних та жінок з невиношуванням гормональної етіології.

У 160 обстежених 1-4 груп народилося 160 дітей. У стані асфіксії народилося 44,4% дітей. З них 47,2% – у 1 групі, 61,2% – у 2 групі, 39,3% – у 3 групі та 16,7% – у 4. Отже, частота асфіксії при народженні достовірно більша у дітей від жінок з невиношуванням, ніж у здорових вагітних. Крім того, найбільша кількість дітей у стані асфіксії народилася у 2 групі. Це позначилося на частоті неонатальної захворюваності, зокрема, на розвитку постгіпоксичної енцефалопатії, котра виникла у 10,2% дітей 2 групи.

Частота гіпотрофії плода у 1-3 групах подібна (p>0,05). Внутріутробне інфікування виявлено у 5,7% дітей 1 групи та у 8,2% – 2 групи, тоді як у 3 та 4 групах випадків внутріутробного інфікування плода не було.

Численні ускладнення вагітності та пологів негативно вплинули на клінічний перебіг післяпологового періоду. Частота ускладнень у післяпологовому періоді достовірно більша у породілей 1 та 2 груп, ніж у жінок з невиношуванням вагітності гормональної етіології та здорових вагітних. Зокрема, ранова інфекція (3,8 та 4%), розходження швів на промежині (3,8 та 6,1%) та післяпологові ендометрити (1,9 та 4%) спостерігалися тільки у жінок 1 та 2 груп. До того ж, загальна кількість ускладнень у післяпологовому періоді більша у породілей 2 групи, ніж 1 групи (87,8 проти 62,3%; р<0,001).

Таким чином, як показали результати наших досліджень на даному етапі, вагітні з запальними захворюваннями геніталій в анамнезі складають групу високого ризику акушерської та перинатальної патології. При цьому, у першу чергу, звертає увагу суттєвий рівень ФПН та гіпоксії плода, наявність інфекційних ускладнень у матері та новонародженого. Загальноприйняті лікувальні заходи є недостатньо ефективними у даного контингенту жінок, що, безумовно, стало підставою для їхнього удосконалення на користь застосування антибактеріальних препаратів.

Базуючись на представлених даних, на другому етапі дослідження, як зазначено вище, проведена клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів у 90 жінок, котрі одержували антибактеріальну терапію. Паралельно проводили базисну терапію, розпочату при надходженні до стаціонару.

Після проведення місцевої та загальної антибактеріальної терапії і використання еубіотиків виявлено прогресивне зниження частоти висівання та кількості умовнопатогенної флори, як аеробного, так і анаеробного спектру, при одночасному збільшенні частоти висівання та концентрації сапрофітної мікрофлори. Тим самим, з одного боку, виключалася можливість висхідного інфікування, а з іншого - поліпшувалася цінність діагностичних досліджень, тому що у даному випадку ендокринологічні дослідження відображали справжній гормональний фон.

Так, концентрація ХГ у обстежених 5 групи була вища, ніж у жінок 1 групи, що отримували базисну терапію, хоча вміст гормону досягав показників у здорових вагітних тільки у ІІ та ІІІ триместрах. Натомість у жінок 6 групи концентрація ХГ після проведеного лікування залишалася зниженою, у ІІ триместрі вагітності досягала рівня здорових (р>0,05), а у ІІІ триместрі хоча і підвищувалася, порівняно з такою у жінок 2 групи, проте показників у здорових вагітних не досягала (р<0,05).

Таким чином, результати визначення вмісту ХГ свідчать, що проведена антибактеріальна терапія у жінок із запальними захворюваннями геніталій призводить до поліпшення ендокринної функції хоріона головним чином у жінок 5 групи, тоді як у переважної частини вагітних 6 групи зберігається порушення функції синцитіотрофобласта.

Концентрація ПЛ після закінчення антибактеріальної терапії у жінок 5 та 6 груп була достовірно вища, ніж у обстежених 1 та 2 груп, хоча досягала показників вмісту гормону у здорових вагітних тільки у 5 групі. Вміст ПЛ у вагітних 6 групи досягав показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності тільки на кінець ІІ та у ІІІ триместрі (p>0,05). Ймовірно, в умовах дефіциту ХГ у І триместрі вагітності у них прогресує зниження функції хоріона, що може призводити до зниження секреції ПЛ.

Під впливом антибактеріальної терапії концентрація Е2, П в крові та екскреція Е3 з сечею у обстежених 5 групи досягала показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності (р>0,05). Тільки у 33-36 тижнів екскреція Е3 з сечею достовірно нижча, ніж у здорових вагітних. Водночас, у обстежених 6 групи концентрація Е2 в крові у ІІ і ІІІ триместрах вагітності та Е3 в сечі (після 25 тижнів) показників у здорових вагітних не досягала, хоча у ІІІ триместрі була достовірно вища, ніж у жінок 2 групи. Крім того, у ІІІ триместрі вміст Е2 в крові та Е3 в сечі у жінок 6 групи нижчий, ніж у вагітних 5 групи (р<0,05). Концентрація П у жінок 6 групи досягала нормальних значень тільки у ІІ триместрі, тоді як у І та ІІІ триместрах вагітності не перевищувала таку у вагітних 2 групи (р>0,05).

Проведене лікування значно підвищило можливість використання та діагностичну значимість кольпоцитологічних досліджень завдяки відновленню здатності піхви реагувати на дію гормонів.

Таким чином, результати ендокринологічних досліджень свідчать, що проведення антибактеріальної терапії призводить до зниження гормонального дефіциту або відновлення порушених гормональних співвідношень у переважної більшості (72,4%) вагітних 5 групи, тоді як серед вагітних з розладами менструального циклу в анамнезі антибактеріальна терапія сприяє поліпшенню стану фетоплацентарної системи лише у 47% жінок. За допомогою ультразвукового дослідження ознаки ФПН виявлені у 20% вагітних 5 групи та у 56% – 6 групи. Вірогідно, що проведений комплекс лікувальних заходів діє лише на одну ланку патогенезу гіпофункції хоріона, що стосується його первинної недостатності внаслідок ураження запальним процесом функціонального шару ендометрія.

Аналіз перебігу вагітності після лікування свідчить, що навіть на тлі антибактеріальної терапії ускладнення вагітності, а саме, загроза переривання, ФПН та гіпоксія плода частіше виникали у жінок 6 групи, ніж 5 групи (52%, 20%, 36% проти 22,5%, 2,5%, 15% випадків відповідно; р<0,05).

Проведена антибактеріальна терапія позитивно вплинула на перебіг пологів, зокрема, у вагітних 5 та 6 груп частота несвоєчасного відходження навколоплодових вод, кровотечі у ІІІ та ранньому післяпологовому періодах, розривів м’яких тканин пологових шляхів після ліквідації запальних змін подібна до такої у жінок з невиношуванням гормональної етіології (р>0,05). Проте, частота слабкості пологової діяльності та гіпоксії плода достовірно вища у жінок 6 групи, ніж 5 групи (31,8 проти 13,2% та 34,1 проти 10,5 % випадків відповідно). Тому частота кесаревого розтину склала 10,5% у 5 групі та 22,7% - у 6 групі. При цьому у структурі основних показань до абдомінального розродження у жінок 6 групи переважали слабкість пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції (11,4%), та гіпоксія плода (9%), тоді як у 5 групі були головним чином показання до планового кесаревого розтину. У 4,5% жінок 6 групи пологи закінчені накладанням акушерських щипців, тоді як у 5 групі випадків розродження за допомогою акушерських щипців не було.

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження жінок, котрі перенесли запальні процеси і отримували антибактеріальну терапію під час вагітності, ми відмітили, що гіпотрофія спостерігалася у 2,6% дітей 5 групи та у 11,4% – 6 групи; асфіксія при народженні була у 15,8 та 38,6% дітей відповідно. Тобто, навіть на тлі антибактеріальної терапії частота асфіксії новонароджених більша у жінок з розладами менструального циклу в анамнезі (р<0,05). Разом з тим, у жінок 5 та 6 груп частота ускладнень у післяпологовому періоді подібна (р>0,05) і достовірно не відрізнялася від такої у жінок з невиношуванням гормональної етіології.

З огляду на вищезазначене можна вважати, що антибактеріальна терапія сприяє нормалізації стану мікробіоценозу піхви у жінок з невиношуванням, котрі перенесли запальні процеси, що поліпшує перебіг вагітності, пологів, попереджає розвиток інфекційних ускладнень у післяпологовому періоді та внутріутробне інфікування плода. Разом з тим, застосований комплекс лікувальних заходів сприяє зменшенню гормонального дефіциту чи відновленню порушених гормональних співвідношень головним чином у жінок, котрі не мали порушень менструального циклу до вагітності. А у вагітних з розладами менструальної функції після перенесених запальних процесів проведена антибактеріальна терапія сприяє відновленню гормональних співвідношень лише частково, можливо, у жінок з порушеною ендокринною функцією хоріона внаслідок ураження запальним процесом функціонального шару ендометрія. Недостатність функції синцитіотрофобласта у решти жінок вірогідно пов’язана з порушенням гормональної діяльності яєчників, що призводить до зниження синтезу ХГ, ПЛ. Відсутність стимулюючого впливу з боку ХГ викликає недостатню секрецію прогестерону та естрогенів, тим самим сприяє збереженню загрози переривання вагітності, фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода [Л.В.Тимошенко и совт., 1981]. Тому у жінок з порушенням менструального циклу внаслідок перенесених запальних процесів з позиції патогенетичного підходу до лікування невиношування вагітності є доцільним призначення не тільки антибактеріальної терапії, але й ХГ з ранніх термінів вагітності.

Для підтвердження цього тезису на третьому етапі нами обстежено 50 вагітних з невиношуванням та розладами менструального циклу після перенесених запальних процесів, яким додатково призначали ХГ (7 група). Отримані результати щодо вмісту ПЛ, Е2, П в крові та Е3 в сечі, біоценозу піхви у жінок цієї групи подібні до таких у жінок 5 групи (р>0,05). Показники ХГ достовірно підвищувалися; у ІІ та ІІІ триместрах відповідали таким у здорових вагітних (р>0,05).

Порівняльний аналіз перебігу вагітності свідчить, що у жінок 5 та 7 груп, котрі отримували рекомендований нами комплекс діагностичних та лікувальних заходів, на відміну від жінок 1, 2 та 6 груп, відмічено зниження частоти ФПН (2,5 та 6% проти 16,7, 20,6 та 20 %; р<0,05); гіпоксії плода (15 та 18% проти 45, 50,8 та 36%; р<0,05), загрози переривання вагітності (22,5 та 20% проти 66,7, 68,3 та 52% випадків відповідно; р<0,001). Отже, застосування ХГ у складі комплексної терапії вагітних 7 групи сприяє нормалізації функції фетоплацентарного комплексу.

Частота невиношування вагітності подібна у жінок 1, 3, 5 та 7 груп (р>0,05). Проте, частота самовільних абортів у 2 та 6 групах у 3 рази більша, ніж у 7 групі (12,5 та 12% проти 4% випадків відповідно).

Оцінюючи особливості розродження вагітних 5 та 7 груп, необхідно підкреслити суттєве зменшення таких ускладнень, як передчасний розрив плодових оболонок, слабкість пологової діяльності та гіпоксія плода порівняно з такими у жінок 1 та 2 груп (р<0,001). Суттєво зменшилася частота травматизму пологових шляхів та маткової кровотечі у ІІІ і ранньому післяпологовому періодах (табл.2). Частота слабкості пологової діяльності та гіпоксії плода також достовірно менша у жінок 7 групи, ніж 6 групи.

Частота оперативних втручань під час пологів подібна у жінок 3, 5 та 7 груп, але достовірно нижча, ніж у обстежених 1 та 2 груп, зокрема, частота абдомінального розродження зменшилася від 30,2% та 36,7% у вагітних 1 і 2 груп до 10,5% та 10,4% у жінок 5 і 7 груп. При цьому у обстежених 5 та 7 груп, на відміну від жінок 1, 2 та 6 груп, переважали показання до планового оперативного розродження.

Частота гіпотрофії при народженні подібна у дітей 5, 6 та 7 груп і достовірно не відрізнялася від такої у 3 групі (р>0,05). Травм, випадків народження дітей у стані асфіксії важкого ступеня та внутріутробного інфікування у цих групах не зареєстровано.

Проте, у жінок 5 та 7 груп, котрі отримували рекомендовану терапію, на відміну від вагітних 1 та 2 груп, що одержували загальноприйняту терапію, відмічено зменшення частоти гіпотрофії (від 17 та 22,5% у 1 і 2 групах до 2,6 та 6,3% у 5 і 7 групах; р<0,05) та асфіксії новонароджених (від 47,2% та 61,2% у 1 і 2 групах до 15,8 та 18,8% у 5 і 7 групах; р<0,001). Частота асфіксії при народженні також менша у дітей 7 групи, ніж 6 групи (18,8 проти 38,6% випадків відповідно; р<0,05).

У жодному випадку у післяпологовому періоді у жінок 5 та 7 груп ми не відмічали наявності післяпологового ендометриту, маститу, розходження швів на промежині. Лише у 5,3% обстежених 5 групи, у 8,3% – 7 групи діагностована субінволюція матки; у 5,3% породілей 5 групи та у 6,3% – 7 групи - лохіометра; у 7,9% жінок 5 групи та у 4,2% - 7 групи – лактостаз; у 5,3% жінок 5 групи та у 6,3% обстежених 7 групи – разове підвищення температури тіла. Частота ускладнень у післяпологовому періоді подібна у жінок 3, 5, 6 та 7 груп (р>0,05), але достовірно менша, ніж у жінок 1 та 2 груп.

Базуючись на представлених даних слід зазначити, що використання розробленого нами комплексу діагностичних та лікувальних заходів дозволяє суттєво знизити частоту загрози переривання вагітності, фетоплацентарної недостатності та гіпоксії плода, передчасного розриву плодових оболонок, аномалій пологової діяльності, травматизму пологових шляхів, оперативних втручань під час пологів, зокрема, оперативного розродження та гнійно-запальних ускладнень у післяпологовому періоді. Перинатальні наслідки при цьому характеризуються зниженням частоти гіпотрофії та асфіксії плода, відсутністю проявів постгіпоксичної енцефалопатії та внутріутробного інфікування.

Застосування розробленого комплексу можливе у будь-яких родопомічних закладах, не потребує спеціальної апаратури та оснащення і може бути рекомендоване для широкого впровадження.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі – поліпшення наслідків вагітності у жінок з невиношуванням після перенесених запальних захворювань геніталій шляхом удосконалення діагностики та лікування на підставі вивчення клінічного перебігу вагітності, гормонального статусу та стану мікробіоценозу статевих шляхів.

1. Жінки із запальними захворюваннями геніталій в анамнезі страждають порушенням менструальної та генеративної функції і складають групу високого ризику акушерської та перинатальної патології.

2. У жінок з невиношуванням після перенесених запальних процесів геніталій