МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ВЛАДИМИРОВ ОЛЕКСАНДР АРКАДІЙОВИЧ

УДК [618.3-06:616.1]-085.838

ВІДНОВЛЮВАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ

ІЗ СЕРЦЕВО-СУДИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

В САНАТОРНО-КУРОРТНИХ УМОВАХ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в клінічному відділі Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України і в санаторії “Жовтень” ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Лобода Михайло Васильович, закрите акціонерне товариство лікувально-оздоровчих закладів профспілок України “Укрпрофоздоровниця”, голова правління.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології;

доктор медичних наук, професор Самосюк Іван Захарович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології;

доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувачка кафедри фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології.

Провідна установа: Національний медичний університет О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра медичної реабілітації та кафедра акушерства і гінекології № 1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 14 грудня 2001 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, пров. Лермонтовський 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, м. Одеса, пров. Лермонтовський, 6.

Автореферат розісланий 10 листопада 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О. ДМИТРІЄВА

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хвороби серця і вагітність є однією з найбільш актуальних проблем, що обумовлено такими конкретними показниками, як висока материнська летальність і перинатальна смертність, значна частота ускладнень вагітності, пологів, загострення основного захворювання та порушення стану утробного плода і новонародженого (Гутман Л.Б., 1996; Степанковська Г.К., Венцковський Б.М., 2000).

Останніми роками спостерігається чітка тенденція до збільшення частоти захворювань серцево-судинної системи у вагітних. Тільки за останні 10 років частота кардіальної патології у вагітних в Україні збільшилась більш ніж у 2,5 раза (Гойда Н.Г., 2000).

Хвороби серця спричиняють додаткові умови для розвитку різноманітних акушерських ускладнень. Вагітність у хворих жінок значно частіше, ніж у здорових, ускладнюється загрозою невиношування, фето-плацентарною недостатністю, пізнім гестозом; пологи – патологією родової діяльності та матковою кровотечею; післяродовий період – гнійно-запальними захворюваннями, гіпогалактією (Бандик В.Ф., 1987; Елисеев О.М. 1994; Дашкевич В.Е., 1995; Kondo М., Vetsukay J., 1991). Разом з тим вагітність погіршує перебіг хвороб серця, призводить до появи або прогресування серцевої недостатності, порушення серцевого ритму, тромбоемболії (Гутман Л.Б., 1994; Медвідь В.І., 1998).

Великий арсенал лікарських препаратів, що використовуються у кардіологічній практиці, не завжди можна застосовувати під час вагітності у зв’язку з тератогенною, ембріо- і фетотоксичною дією багатьох з них, несприятливим впливом на матково-плацентарний кровообіг, систему гемостазу і скоротливу діяльність матки (Айламазян Є.К., 1990; Кирющенков Л.П.,Тараховський М.Л., 1990; Шехтман М.М., Токова З.З., 1991; О.Н. Елисеев, 1994; Wilson, 1981; Caulhausen H., 1986; Rasmussen, 1987; P.P. Hahlfeid Bossart, 1989; Pirkin F.B., 1992). Тому особливого значення набуває наукова розробка нових немедикаментозних методів терапії і реабілітації вагітних із захворюваннями серця, зокрема санаторно-курортного лікування, значення якого обумовлено широкими можливостями застосування кліматичних та багатьох фізичних факторів із зменшенням при цьому медикаментозного навантаження на матір і плід.

Незважаючи на всебічне вивчення проблеми патологіі серцево-судинної системи та вагітності (Гутман Л.Б., 1994; Подольський В.В., Фархат М.С., Журавель І.А., 1994; Елисеев О.Н., 1994; Серов В.Н., 1997; М. Kondo М., Vetsukay J., 1991), місце санаторно-курортного лікування в терапії вагітних з кардіальною патологією та перинатальній охороні плода і новонародженого до теперішнього часу не визначене; не розроблена патогенетично обгрунтована система санаторно-курортного лікування вагітних.

Відсутні також дослідження з вивчення впливу різних методів санаторного лікування на перебіг основного захворювання, вагітності і пологів, стан плода та новонародженого у вагітних із серцево-судинною патологією. Це до значної міри обумовлено тим, що санаторії для вагітних існують відносно недавно (з 1988 р.) і є тільки в єдиній країні світу – в Україні.

У той же час наукове обгрунтування, розробка і впровадження методів диференційованого санаторного лікування вагітних із серцево-судинною патологією є ефективним заходом у реалізації завдання зниження материнської і перинатальної захворюваності та смертності.

Відсутність науково обгрунтованої системи санаторно-курортного лікування вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи та необхідність розробки її моделі і диференційованих програм патогенетичної терапії обумовили актуальність даного дослідження, його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідних робіт (№ держреєстрації 0196V023028, 0198V002216), виконаних Українським науково-дослідним інститутом медичної реабілітації та курортології, присвячених розробці диференційованих методів лікування на санаторному етапі медичної реабілітації хворих з різноманітною патологією. Фрагменти НДР щодо застосування фізичних чинників у лікуванні вагітних із серцево-судинною патологією в санаторно-курортних умовах виконані безпосередньо здобувачем. Він є також співвиконавцем НДР Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України “Науково обгрунтувати та розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів для вагітних із серцево-судинною недостатністю на основі вивчення функціонального резерву міокарда та фето-плацентарного комплексу” (№ держреєстрації 01.99V000317) і Національної програми “Діти України”, затвердженої Указом Президента України за № 63/96 від 18 січня 1996 р., в яких виконував фрагменти щодо санаторно-курортного лікування вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи.

Мета дослідження: науково обґрунтувати та розробити систему диференційованого санаторно-курортного лікування вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи, спрямовану на зниження частоти ускладнень і антенатальну охорону плода при цій патології.

Завдання дослідження:

1. Вивчити структурно-функціональні зміни серця, психо-емоційний статус і особливості особистості, стан стресасоційованих систем, фето-плацентарного комплексу та гормональної забезпеченості адаптаційних реакцій матері й плода у вагітних з різними захворюваннями серцево-судинної системи - вадами серця, нейроциркуляторною астенією, метаболічною кардіоміопатією (міокардіодистрофією), які поступають на санаторно-курортне лікування.

2. Науково обгрунтувати і розробити диференційовані програми патогенетично обгрунтованих лікувально-профілактичних заходів для вагітних з кардіальною патологією в умовах санаторію з урахуванням перебігу і тяжкості захворювання, терміну і ускладнень вагітності, стану функціональних систем і фето-плацентарного комплексу.

3. Оцінити вплив санаторно-курортного лікування (клімато- і психотерапії, рухових режимів та ЛФК, бальнео- й фізіотерапії, дієтичного харчування, фітотерапії) на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої функції міокарда.

4. Вивчити хронобіологічні показники біорегуляторної ланки L-аргінін/оксид азоту і можливості використання параметрів циркадіанних ритмів показників, що характеризують цю систему, в оцінці ефективності санаторно-курортного лікування.

5. Визначити вплив комплексного диференційованого санаторно-курортного лікування на стресасоційовані системи, фето-плацентарний комплекс та гормональну забезпеченість адаптаційних реакцій матері і плода у вагітних із серцево-судинною патологією.

6. Дослідити вплив санаторно-курортного лікування на психо-емоційний стан вагітних із захворюваннями серця.

7. Оцінити ефективність комплексного санаторного лікування, його вплив на перебіг захворювання, вагітності, пологів, стан плода та новонародженого у жінок з кардіальною патологією.

8. Уточнити показання та протипоказання для санаторного оздоровлення вагітних із хворобами серця; встановити оптимальні строки направлення до санаторію і методику проведення різних методів лікування.

9. Впровадити у практику курортної системи України розроблені комплекси організаційних і диференційованих патогенетично обгрунтованих лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів у вагітних із серцево-судинною патологією.

Виходячи з мети, об’єктом дослідження були вагітні з захворюваннями серцево-судинної системи (набутими і вродженими вадами серця, нейроциркуляторною астенією, міокардіодистрофією), а також організація іх лікування в умовах санаторію.

Предметом дослідження були: стан різних функціональних систем вагітних з кардіальною патологією і розробка на основі виявлених змін диференційованих програм санаторно-курортної реабілітації цих вагітних.

Для досягнення поставленої мети використані клінічні, анкето-опитувальні, біохімічні, хронобіологічні, ендокринологічні та інструментальні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена наукова концепція санаторно-курортного лікування вагітних з кардіальною патологією, орієнтованого на основні ланки патогенезу різних захворювань серцево-судинної системи.

Отримано нові додаткові дані про стан функціональних систем вагітних, які поступають на санаторне лікування, і плода при різній серцево-судинній патології. Виявлено ремоделювання серця під час вагітності, порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливої функції міокарда, ступінь вираженості яких залежить від характеру захворювання, його перебігу і терміну вагітності.

Вперше проведений аналіз індивідуально-психологічних характеристик і особливостей особистості вагітних з серцево-судинними захворюваннями показав суттєві зміни емоційно-вольової сфери, високий рівень тривожності, іпохондрії, депресивності й ригідності поведінки, що асоціює з виявленими у таких вагітних порушеннями нейро-гормонального гомеостазу і дезорганізацією провідних стресасоційованих систем організму.

Вперше вивчено циркадіанні ритми зміни показників системи L-аргінін/оксид азоту у вагітних з кардіальною патологією і доведена доцільність використання їх в оцінці ефективності санаторного лікування.

На основі комплексної оцінки стану вагітних із серцево-судинною патологією науково обгрунтовано та розроблено нові диференційовані патогенетично орієнтовані програми санаторно-курортного лікування, що ґрунтуються на індивідуальному виборі методу терапії залежно від виду патології, її тяжкості, типу гемодинаміки та функціонального резерву міокарда, хронобіологічних показників біорегуляторної ланки L-аргінін/NO, психо-емоційного стану і особливостей особистості, змін стресасоційованих систем організму та фето-плацентарного комплексу.

Враховуючи роль змін різних функціональних систем та особливостей особистості вагітної з кардіальною патологією у розвитку ускладнень, ми внесли нові цілеспрямовані компоненти до програми їх санаторного лікування.

Отримано 4 патенти на винахід: 38394А, А61В5/00 “Спосіб диференційованого лікування вагітних із серцево-судинними захворюваннями”.- Україна.- 2001 (передбачає призначення вагітним диференційованої бальнеотерапії); 38392А , А61В5/00 “Спосіб лікування вагітних з нейроциркуляторною астенією”.- Україна.- 2001 (заснований на визначенні метаболічних порушень і відхилень психологічного статусу та стану фето-плацентарної системи і наступній їх корекції шляхом психотерапії); 38391А, А61В5/02 “Спосіб лікування серцево-судинної патології у вагітних”.- Україна.- 2001 (запропоновано диференційований комплекс санаторного лікування залежно від рівня артеріального тиску, показників електрокардіографії, внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, результатів біохімічних досліджень); 38390А, А61В5/02, А61В5/025 “Спосіб лікування вагітних з серцево-судинною патологією при супутніх захворюваннях нирок”.- Україна.- 2001 (який передбачає використання слабомінералізованої гідрокарбонатно-сульфатної води “Нафтуся” з мінералізацією 0,65-0,78 г/л по 90-100 мл при температурі 18-20°С).

Доведено, що диференційована комплексна терапія в умовах санаторію позитивно впливає на перебіг захворювання, вагітності, пологів, стан різних функціональних систем вагітної (центральну і периферичну гемодинаміку, скоротливу функцію міокарда, фізичну працездатність; сприяє відновленню ендокринної адаптації і циркадіанних ритмів показників ланки L-аргінін/оксид азоту, зменшенню ступеня гіпоксії), розвиток плода і стан новонародженого; дозволяє значно зменшити застосування лікарських засобів.

Вперше в Україні науково обґрунтовані і розроблені принципи організації санаторно-курортного лікування вагітних з кардіальною патологією і доведена необхідність включення санаторного етапу в систему їх диспансеризації.

Практичне значення одержаних результатів. Для практики охорони здоров’я розроблено показання до санаторного лікування вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи і конкретні критерії вибору методу диференційованої терапії, відображені в методичних рекомендаціях “Санаторно-курортне лікування вагітних” (Київ, 1998).

Доведено, що для адекватного вибору диференційованого патогенетично обгрунтованого санаторно-курортного лікування вагітних з кардіальною патологією слід визначити стан різних функціональних систем (гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, фізичної працездатності, психо-емоційної сфери і особистісних особливостей, електролітів) та фето-плацентарного комплексу (плаценто- і фетометрія за даними УЗД, кардіотокографія, кольпоцитологія вагінальних мазків).

Запропоновано нові патогенетично обґрунтовані програми санаторно-курортного лікування, які включають як загальні для всіх вагітних заходи (фонову терапію), так і диференційовані методи залежно від нозологічної форми захворювання, його тяжкості, функції окремих органів і терміну вагітності.

Фоновим лікуванням при всіх формах кардіальної патології є : лікувально-охоронний режим (щадний і щадно-тренувальний); кліматотерапія (аеро- та геліотерапія, загартовування водою); фізична реабілітація (дозована ходьба, комплекси ЛФК залежно від терміну вагітності, гідрокінезотерапія, спортивні ігри, тренування на велотренажерах); лікувальне харчування (дієта, біологічно активні добавки “Полісол”, “Антигіпоксин”, “Вітекс”, вітаміни); психотерапія (аутогенне тренування, музикотерапія, психологічна корекція з урахуванням особливостей особистості); фіто-, аерофіто- та ароматерапія; масаж комірцевої зони.

Основним принципом диференційованого підходу до санаторно-курортного лікування вагітних з кардіальною патологією є вибір оптимальних методів, які за механізмом дії показані при тому чи іншому варіанті перебігу захворювання з урахуванням дози, інтенсивності, зони дії: при вадах серця програма лікування орієнтована на функціональний клас серцевої недостатності; при нейроциркуляторній астенії залежить від її форми (гіпертонічна, гіпотонічна, кардіальна) або від переважання симпатичної чи парасимпатичної системи; при метаболічній кардіоміопатії (міокардіодистрофії) – від стану скоротливої функції міокарда.

Встановлено, що запропоновані програми санаторного лікування вагітних з різною кардіальною патологією сприяють зниженню материнської смертності, покращанню стану здоров’я, зниженню частоти ускладнень вагітності, перинатальної патології та смертності.

Розроблені принципи організації роботи відділень для вагітних у санаторіях і програми санаторно-курортного лікування вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи впроваджено у практику роботи функціонуючих відділень оздоровлення вагітних системи ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” України: “Великий луг” (Запоріжжя), “Авангард” (Немирів), “Високий” (Харків), “Хорол” (Миргород), “Гопри” (Миколаїв), “Карпати” (Закарпаття), “Лермонтовський” (Одеса).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним, самостійним науковим дослідженням. Внесок автора в одержання наукових результатів полягає в теоретичному обґрунтуванні та новому вирішенні наукової проблеми лікування захворювань серцево-судинної патології у вагітних, яка грунтується на застосуванні санаторно-курортних методів.

Дисертанту належить ідея створення санаторію для вагітних з кардіальною патологією і впровадження нових елементів у систему їх санаторно-курортного лікування.

Автором самостійно визначена мета, розроблена програма дослідження й вибрані методичні підходи до вирішення поставлених завдань.

На основі вивчення особливостей внутрішньосерцевої гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, показників нейроендокринної адаптації і функціонального стану фето-плацентарного комплексу, оцінки психічного стану і емоційно-вольової сфери вагітних дисертантом розроблені патогенетично обгрунтовані диференційовані системи санаторно-курортного лікування вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи (вадами серця, нейроциркуляторною астенією, міокардіодистрофією).

Дисертантом особисто проведено аналіз, систематизацію і математичну обробку одержаних даних, узагальнення результатів, сформульовані усі положення та висновки, науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Ендокринологічні та біохімічні дослідження здійснені разом з науковими співробітниками Інституту педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації апробовані на таких наукових форумах : Республіканському семінарі-нараді “Екстрагенітальна патологія і вагітність” (Київ, 1996); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нетрадиційні методи діагностики і лікування в курортній практиці (Київ, 1997); Першому національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України “Фізичні чинники в медичній реабілітації” (Хмельник, 1998); наукових конференціях відділення серцево - судинної патології вагітних ІПАГ АМН України (1999, 2000); IV Міжнародному науковому конгресі “Олімпійський спорт і спорт для всіх: проблеми здоров’я, рекреації, спортивної медицини та реабілітації”, присвяченій 70-річчю заснування Національного університету фізичного виховання і спорту України (Київ, 16-19 трав. 2000 р.); III Українській науково-практичній конференції з питань сімейної медицини з міжнародною участю “Актуальні питання сімейної медицини” (Одеса, 19-20 жовт. 2000 р.), Міжнародному конгресі курортологів “Of the World Federation Hydrotherapy and Climatotherapy” (Italy, November, 2000).

Апробацію дисертації проведено на засіданні Вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових праць (у тому числі 18 самостійних і 20 у співавторстві), у тому числі 1 монографія, 21 журнальна стаття, 5 статей у збірниках наукових праць; 10 тез конференцій, з’їздів, конгресів; видано 2 методичні рекомендації, отримано 4 патенти на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 307 сторінках машинописного тексту, включає вступ, 6 розділів, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації, перелік літератури ( 475 вітчизняних та 131 іноземне джерело). Робота ілюстрована 42 таблицями і 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим наглядом в умовах санаторію знаходилося 5450 вагітних. Комплексно в динаміці лікування обстежено 478 жінок. Серед обстежених було 378 вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи (в тому числі 109 – з вадами серця, 150 – з нейроциркуляторною астенією, 119 – з метаболічною кардіоміопатією - міокардіодистрофією). Контрольну групу становили 100 здорових жінок, аналогічних за віком та терміном вагітності.

Серед обстежених вагітних з вадами серця набутий порок, головним чином, ревматичного генезу, був у 87 (79,8 %), вроджені вади – у 22 (20,2%). Хворих, яких оперовано з приводу вад серця, було 13, в тому числі з набутими вадами –6, з вродженими - 7.

За стадією серцевої недостатності за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х.Василенка вагітних розподілено таким чином: 0 – у 41 (37,6%), I ст. – у 52 (47,7%), IIА ст. – у 16 (14,7 %);

За класифікацією NYHA до I функціонального класу (ФК) віднесено 14 (12,8%) жінок, до II – 79 (72,5%) і до III – 16 (14,7%). Хворих з IV ФК не було.

З урахуванням клінічних проявів нейроциркуляторної астенії у 58 (38,7%) обстежених мала місце гіпотонічна форма, у 43 (28,7%) – гіпертонічна і у 49 (32,6%) – кардіальна. На початку лікування загострення хвороби спостерігалося у 87 (58%) жінок, часткова ремісія захворювання – у 63 (42%).

Серед вагітних з міокардіодистрофією (метаболічною кардіоміопатією) аритмія була у 21 (17,6 %), кардіалгія – у 37 (31 %), серцева недостатність I стадії – у 8 (6,7 %).

Для реалізації основного завдання–розробка системи санаторно-курортного лікування вагітних з кардіальною патологією – дослідження було проведено в чотири етапи (рис. 1).

На першому етапі з метою патогенетичного обгрунтування і визначення передумов для розробки програм санаторно-курортного лікування вивчали стан різних функціональних систем

I етап II етап III етап IV етап

с

вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи (центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, фізичної працездатності, психо-емоційної сфери і особистісних особливостей, циркадіанних ритмів вмісту L-аргініну і сумарних нітритів та нітратів - NO, електролітів, стресасоційованих систем – кортизолу, серотоніну, адреналіну і норадреналіну) та фето-плацентарного комплексу - плаценто- і фетометрія за даними УЗД, гормони фето-плацентарного комплексу, кардіотокографія, кольпоцитологія вагінальних мазків).

Другий і третій етапи були присвячені розробці диференційованої системи санаторно-курортного лікування та вивченню її ефективності, впливу на перебіг вагітності, пологів, стан різних функціональних систем вагітної і плода.

На четвертому етапі проводилось впровадження розроблених принципів санаторно-курортного лікування і програм диференційованої терапії вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи в санаторіях ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” України.

Дослідження проводили в динаміці вагітності - до і після курсу санаторно-курортного лікування. Для аналізу показників нами розроблена спеціальна карта, яка стала основою вхідного документа для створення комп’ютерної бази даних.

Крім загальноклінічних показників, які включали результати клініко-лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, сечі, визначення вмісту в крові глюкози, креатиніну, сечовини, електролітів – кальцію, магнію, натрію, калію, ліпідів високої і низької щільності), виконували хронобіологічні, ендокринологічні, інструментальні та психологічні дослідження.

Стан гемодинаміки вагітної і плода вивчали із застосуванням неінвазивних інструментальних досліджень, прийнятих у сучасній кардіології. Вони включали електрокардіографію (ЕКГ), холтерівський моніторинг (ХМ) варіабельності серцевого ритму та рівня артеріального тиску, ехокардіографію (ЕхоКГ) вагітної, кардіотокографію та ультразвукове дослідження плода, велоергометричне тестування.

ЕКГ проводили в 12 відведеннях з комп’ютерним аналізом отриманих показників.

ХМ призначали у випадках виявлення порушень ритму серця або при підозрі на ознаки коронарної недостатності, застосовуючи цілодобове дослідження на апараті “Cu STO-med” (Німеччина).

Ехокардіографію проводили на апараті Toshiba Sonolaver Sal 38B (Японія) із застосуванням спеціальної програми. При цьому вивчали такі показники: кінцево-діастолічний (КДР, см) і кінцево-систолічний (КСР, см) розміри лівого шлуночка, тривалість скорочення задньої стінки лівого шлуночка (t, c), товщину задньої стінки лівого шлуночка (ЛШ, см), розмір лівого передсердя (ЛП, см), розмір правого шлуночка в систолу і діастолу (ПШ, см), товщину міжшлуночкової перегородки в систолу (МШПс) і діастолу (МШПд).

На основі отриманих параметрів розраховували кінцево-діастолічний (КДО, мл) і кінцево-систолічний (КСО, мл) об’єми лівого шлуночка, ударний (УО) і хвилинний (ХОК) об’єми крові, фракцію вигнання (ФВ), швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (V, c?№), ?тупінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка протягом серцевого циклу (?S, %).

В оцінці функціонального стану хворих особливого значення надавали спіровелоергометричному тестуванню. Ми обмежувались доведенням навантажень до частоти серцевих скорочень 150 за 1 хв. (ФПЗ150 ), що відповідало у віці до 30 років аеробній здатності (R.Shephard,1969). Тестування проводили на велоергометрі у положенні сидячи при швидкості обертання педалів 50-60 за 1хв.

Для визначення споживання кисню використовували газоаналізатор Oxycon-4 фірми “Hellige” (Німеччина). Показник автоматично приводився до умов STPO (стандартні температури 0°С, тиск – 760 мм рт.ст., сухий газ). Це дозволяло отримувати дані про споживання кисню (VО2) у спокої і на завершальному етапі навантаження, визначати витрати кисню на одиницю роботи (джоуль), величину кисневого пульсу в спокої і під час навантаження – відношення споживання кисню за 1 хв. до частоти пульсу за 1 хв.

Ефективність фізичної реабілітації оцінювали за динамікою “кілометрового тесту” (Г.В. Книшов, Я.А. Бендет, 1997).

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводили на апараті Медіана 1. Вивчали показники: частоту дихання за 1 хв., дихальний об’єм, хвилинний об’єм дихання (мл), життєву ємність легенів (мл) і резервний об’єм видиху (мл); співвідношення між вдихом і видихом; виконували пробу Тиффно (%).

Для вивчення психічного стану вагітних і особливостей їх особистості використано комплекс психологічних методів, який включав ряд методик психодіагностичного обстеження типів відношення до хвороби і лікування, акцентуації особистості, констатації ситуативної і реактивної тривожності.

До комплексу спеціального психологічного дослідження включено чотири опитувальники: Міннесотський багатофакторний (дає інформацію про характерологічні особливості емоційно-вольової сфери і реакції особистості на захворювання); Шмішека (для виявлення акцентуацій характеру); вітчизняний опитувальник Бехтєрівського інституту (характеризує ставлення до хвороби) і опитувальник тривожності ( для визначення рівня емоційного напруження).

Про стан системи L-аргінін/оксид азоту міркували за їх рівнем у слині (як менш травмуючий метод), враховуючи наявність кореляції між рівнем вільного L-аргініну і сумарних нітритів та нітратів у сироватці крові й слині (Ткаченко М.М., 1997; Зелінський О.О., Манасова Г.С., 1999; Hines T., Mifflsn S.W., 1997). Нестимульовану змішану слину збирали 4 рази протягом 1 доби ( о 8.00, 12.00, 16.30, 20.00 годині). Дослідження проводили відповідно до загальноприйнятої уніфікованої методики для хронобіологічних досліджень (Комаров Ф.І., Рапопорт С.І., 2000).

Вміст вільного L-аргінину визначали спектрометрично за методом I.H. Коренмана (1974) у нашій модифікації, сумарних нітритів та нітратів (NО) – спектрофотометрично (Lyall F. та співавт., 1995). За одержаними результатами розраховували такі показники: період (тривалість ритму), мезор (середньодобовий рівень активності), амплітуду коливань (величину різниці між максимальним показником за добу і середньодобовим рівнем), акро- і мініфазу (час максимальної і мінімальної активності).

Періодичний характер змін середньогрупових показників за добу встановлювали шляхом апроксимації середньо групових даних до періодичної косинусоїдної функції: Y = a + b* cos ((ct) +d), де a – мезор; b – амплітуда; c – кутова швидкість; t – години доби; d – акрофаза. Апроксимацію здійснювали на базі програми Curve Ex із застосуванням методу найменших квадратів (Chі?). Достовірність апроксимації виражали стандартною похибкою апроксимації (se) і коефіцієнтом кореляції середньодобових показників й апроксимованої періодичної функції ( r ).

Вміст магнію, калію, натрію в сироватці крові вагітних оцінювали біохімічним методом за допомогою напівавтоматичного біохімічного аналізатора STAT-FAX - 1904. Вміст калію визначали турбідиметричним методом, монореагентним без депротеінізації; натрійфотометричним тестом на основі методу преципітації, магнію – за кольоровіою реакцією з кальмагітом.

Визначення рівня гормонів фето-плацентарного комплексу ( естріолу, прогестерону та хоріонічного соматотропіну у сироватці крові) проводили імунологічним методом з використанням стандартних тест-систем для гормонів у крові виробництва ХОП ІБОХ АНБ (Бєларусь).

Для аналізу кольпоцитограм піхвові мазки забарвлювали за поліхромним методом Шорра. Вираховували загальноприйняті кольпоцитологічні індекси: дозрівання (ІД), каріопікнотичний (КІ) та еозинофільний (ЕІ) індекси ( Арсентьєва М. Г., 1977; Травянко Т.Д. та співавт., 1985; Щербаков А.Ю., 2000).

Визначали такі типи кольпоцитограм: “ прогресуючу вагітність” – мазок, що відповідає фізіологічному розвитку вагітності, а також патологічні типи: естрогенний, атрофічний та регресивний.

Забезпеченість нейроендокринних механізмів адаптації вивчали за станом стрес-асоційованих систем організму за вмістом кортизолу та серотоніну в крові, адреналіну та норадреналіну в сечі.

Рівень кортизолу в крові досліджували радіоімунологічним методом з використанням стандартного тест-набору виробництва ХОП ІБОХ АНБ (Бєларусь).

Рівень серотоніну в крові визначали флюорометричним методом С. Юденфреда (1965), в основу якого покладено здатність серотоніну створювати флюорофори в концентрованих розчинах соляної кислоти. Флюорометрію проводили при хвилі збудження 295 ммк, випромінювання - 530 ммк.

Вміст катехоламінів - адреналіну (А) та норадреналіну (НА) - в сечі визначали флюорометричним методом Є.Ш. Матліної та співавт. (1973).

Ультразвукове дослідження плода проводили на апараті Toshiba-Sonolaver -V-Sal 38 В лінійним датчиком з використанням спеціальної програми. Визначали такі показники розвитку плода: біпарієтальний розмір голівки (БПР), середній діаметр живота (СДЖ) та грудної клітки (СДГК), окружність голівки (ОГ), живота (ОЖ) та грудної клітки (ОГК), довжину стегна (ДС) і плеча (ДП), а також деякі їх співвідношення : БПР/СДЖ, БПР/СДГК.

Ехографічна оцінка стану плаценти (плацентографія) грунтувалася на вивченні її локалізації, товщини, діаметра і внутрішньої структури.

Для оцінки стану утробного плода проводили кардіотокографію на фетальному моніторі Agilent серії 50А фірми “Hewlett-Packard” (Німеччина). При розшифруванні кардіотокограми (КТГ) враховували базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), частоту та амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), кількість, амплітуду та тривалість акселерацій (збільшення частоти серцебиття плода, пов`язане з його рухом ) та децелерацій (уповільнення частоти серцевих скорочень плода ). Для визначення реактивності плода використовували функціональний нестресовий і стресовий окситоцинові тести [Г.М.Савельєва, С.Я.Малиновська, П.А.Клименко,1977; J.P.Phelan,1981, Dexol,1982 ].

Оцінку ступеня зміни кардіотокограми проводили за шкалою W.W.Fischer (1976).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені нами дослідження показали, що навіть у здорових жінок під час вагітності відбуваються істотні зміни основних параметрів серцево-судинної системи. В динаміці вагітності, що перебігає фізіологічно, змінюються розміри і об’єми порожнин серця, тобто має місце фізіологічне ремоделювання серця. У другій половині вагітності збільшується передньо-задній розмір лівого шлуночка в діастолу (КДР) і систолу (КСР). Особливо істотно збільшуються ці показники на 26-32-му тижні вагітності, так званий період максимального гемодинамічного напруження.

Із збільшенням терміну вагітності підвищуються КДО і КСО більш як на 10%. Змінюється і товщина задньої стінки лівого шлуночка (гіпертрофія I ступеня). Збільшуються під час вагітності розміри інших відділів серця – правого шлуночка і лівого передсердя (на 26 і 12 % порівняно з вихідними даними на початку вагітності). Маса міокарда лівого шлуночка поступово збільшується (на 15% до кінця вагітності), що, мабуть, є наслідком підвищеного хвилинного об’єму і діастолічного наповнення, тобто розвивається адаптаційна гіпертрофія, обумовлена значним підвищенням навантаження на серцево-судинну систему під час вагітності.

У здорових жінок у динаміці вагітності підвищується насосна функція серця, про що свідчить збільшення фракції вигнання (ФВ) – одного з найчутливіших показників скоротливої функції міокарда, ступеня скорочення передньо-заднього розміру протягом серцевого циклу (?S) і швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (V, с??) більш як на 10%.

Проведені нами дослідження центральної гемодинаміки показали, що у здорових вагітних із збільшенням строку вагітності зростає частота серцевих скорочень (ЧСС), хвилинний (ХОК) та ударний (УО) об’єми знижується загальний периферичний опір.

Вивчення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи виявило суттєві зміни основних параметрів і відмінності порівняно з відповідними показниками у здорових вагітних.

При вадах серця, крім змін показників, обумовлених гіпертрофією міокарда і дилятацією певних камер залежно від характеру вади, виявлено порушення як систолічної (40 %), так і діастолічної ( 20 %) функцій.

У вагітних з міокардіодистрофією збільшується порівняно з відповідними показниками у здорових вагітних кінцево-діастолічний розмір (КДР) і кінцево-діастолічний об’єм (КДО) лівого шлуночка, товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ) в систолу і діастолу, товщина міжшлуночкової перетинки; знижується скоротлива функція міокарда (зменшення ФВ і ?S), в той час як у здорових вагітних насосна функція серця підвищується.

Менш суттєві зміни структури серця виявлено у вагітних з нейроциркуляторною астенією, які спостерігаються переважно при гіпертонічному її варіанті. Має місце лише збільшення товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ) в систолу і діастолу, а також товщини міжшлуночкової перетинки. Скоротлива функція міокарда у вагітних з нейроциркуляторною астенією (ФВ) достовірно нижча, ніж у здорових вагітних (63,8 % проти 69,4 %).

Оцінка фізичної працездатності вагітних з кардіальною патологією, яка ґрунтується на застосуванні різних варіантів фізичного тестування, показала, що у вагітних з вадами серця виконання стандартного фізичного навантаження вимагає значно більшої мобілізації функції серцево-судинної системи, що проявляється зростанням частоти серцевих скорочень на 48,8 % при навантаженні порівняно із станом спокою, в той час як у здорових - лише на 29,5 %. Тест на субмаксимальному рівні могли виконати лише 33 % хворих (серед здорових – 70 %). Фізична працездатність хворих становила лише 55,1 % від показника у здорових вагітних.

Дослідження газового обміну показало значне зниження економності обмінних процесів, про що свідчить неекономність кисневого забезпечення фізичних навантажень: витрати кисню на одиницю (джоуль) роботи становили 159,9 % порівняно із здоровими вагітними, диференційований кисневий пульс - 66 % від його рівня у здорових.

При дослідженні функції зовнішнього дихання у 77,5 % вагітних з кардіальною патологією виявлено низький результат проби Тиффно (53,4% проти 77,1 % у здорових), прискорення частоти дихання (відповідно 24,8±0,5 за 1 хв і 16,2±0,8 за 1 хв), низький дихальний об’єм (ДО) - ( 300,7±2,1) мл і (580,7±5,6) мл, високий хвилинний об’єм дихання (ХОД) - (7150,2±26,4) мл і (4256,9±12,6) мл, низьку життєву ємність легенів (ЖЄЛ) - (1880,3±20,6) мл і (3225,7±16,7) мл.

Згідно із сучасними даними, психологічне дослідження вагітних є важливою ланкою забезпечення ефективного ведення хворих, здійснення оздоровчих та реабілітаційних програм та психологічної підготовки до пологів (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1999).

Дослідження рівня психо-емоційного напруження, визначеного за шкалою Л. Рідера, показало, що майже у половини всіх випадків мають місце середній та високий рівні стресу, у той час як у здорових вагітних цей показник становить лише 10 %.

Аналіз індивідуально-психологічних характеристик свідчить про те, що у вагітних з кардіальною патологією рідко спостерігається так зване гармонійне ставлення до стану свого здоров’я: для них характерні високі показники тривожності (2,7±0,33 проти 0,6±0,2 у здорових вагітних, Р<0,05), депресивності (5,2±0,6 проти 0,5±0,07), іпохондрії ( відповідно 1,6±0,08 і 0,4±0,03, Р<0,001) та ригідності поведінки. Статистично достовірна також і різниця в показниках егоцентричних (переорієнтація на хворобу), ейфоричних і ергопатичних реакцій. У хворих вагітних переважали прояви акцентуацій за типом гіпертемії, лабільності, екзальтованості.

При дослідженні забезпеченості нейро-ендокринних механізмів адаптації встановлено суттєві порушення гормонального гомеостазу у вагітних із серцево-судинною патологією. Визначається певний контур взаємозв’язків стресасоційованих систем організму, що характеризується підвищенням рівня кортизолу у крові - (659,6±20,3) нмоль/л проти (534,4±14,5) нмоль/л у здорових (Р<0,05), зниженням екскреції адреналіну - відповідно (14,7±2,7) нмоль/добу і (49,8±6,0) нмоль/добу, (Р<0,05) та переважанням норадреналіну у співвідношенні адреналін/норадреналін (0,174±0,011 і 0,626±0,018, Р<0,05) при не зміненому щодо норми рівні серотоніну в крові, що свідчить про активацію медіаторної ланки симпато-адреналової системи.

Такі гормональні зрушення можуть не тільки поглиблювати порушення функції міокарда та гемодинаміки, але й обумовлювати розвиток акушерської патології: посилювати скоротливу активність матки, спричиняти невиношування вагітності, передчасні пологи, розлади матково-плацентарного кровообігу та гіпоксію плода.

У цілому одержані результати свідчать про дезорганізацію міжгормональних зв’язків провідних стресасоційованих систем організму вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи. Вони можуть бути пов’язані з багатьма факторами і насамперед з впливом хронічної гіпоксії на морфо-функціональний стан ендокринних органів і систем.

Виявлені нейро-ендокринні зміни відповідають клінічним проявам психо-емоційної дизадаптації жінок: почуття тривожності, неспокою за стан дитини та майбутні пологи, порушення сну. Психо-емоційний стрес, в якому протягом вагітності перебувають жінки, в свою чергу посилює гормональні зрушення, обумовлені патологією серцево-судинної системи та первинними розладами вегетативної нервової системи.

Згідно із сучасними даними, оксид азоту (NO), який синтезується з L-аргініну, є унікальним медіатором міжклітинної взаємодії, що бере участь у підтримці гомеостатичних параметрів в організмі (Ткаченко М.М., 1997; Писарева С.П., Тараховський М.Л., 1999; Fleming J., Busse R., 1999).

Проведене вперше вивчення циркадіанних ритмів (4 рази протягом доби) вмісту L-аргініну і сумарних нітритів й нітратів у слині вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи показало значні порушення біологічного ритму величин цих параметрів: зміни періоду, мезора, амплітуди коливань, зрушення акро- і мініфаз (рис. 2). У вагітних з міокардіодистрофією виявлено низькоамплітудну хронограму L-аргініну з досить низькою величиною мезора у поєднанні з високоамплітудним коливанням на фоні відносно високого показника величини середньодобового рівня нітритів і нітратів.

При нейроциркуляторній астенії також значно знижений мезор продуктів метаболічного перетворення NO-NO2Ї ? NO3Ї ?орівняно з аналогічною величиною показника здорових.

Проведений нами клініко-статистичний аналіз 1000 історій пологів вагітних з серцево-судинними захворюваннями показав значну частоту відхилення від фізіологічного перебігу вагітності і пологів. У жінок з кардіальною патологією значно частіше, ніж у здорових, спостерігається пізній гестоз (32,6% проти 7 % у групі здорових, Р <0,05), загроза переривання вагітності (відповідно 29,18 і 6 %, Р<0,05 ), передчасні пологи (15,21 і 2 %, Р<0,05 ), порушення скоротливої діяльності матки (5,97 і 3,3 %), післяпологові гнійно-запальні ускладнення - субінволюція матки, гіпогалактія, розходження швів та ендометрит (20,14 і 6 %, Р<0,01).

На особливу увагу заслуговує значне збільшення у вагітних із серцевою патологією загрози гіпоксії плода (48,92 % проти 4 % у здорових, Р<0,01 ) і асфіксії новонародженого (відповідно 47,3 і 5 %, Р<0,01 ).

Методом кардіотокографії виявлено порушення стану плода у 51,2% вагітних із серцево-судинними захворюваннями, про що свідчить висока питома вага монотонного ритму кривих, наявність децелерацій, зменшення частоти і амплітуди акцелерацій, значно менша сумарна оцінка за шкалою Фішера - (5,21±0,16) бала проти (8,03±0,16) бала у здорових.

За даними ультразвукового біофізичного профілю, відставання росту плода порівняно з відповідними показниками у здорових вагітних становить на 17-24-му тижні 4,77 %, на 30-32-му – 10,8 %, на 36-му тижні – 14,6 %.

Ультразвукова плацентографія виявила суттєві зміни плаценти (передчасне дозрівання, зміни в хоріальній пластинці і стромі, розширені венозні лакуни, субамніотична кіста та інші деструктивні зміни), які спричиняють зниження гормональної і трофічної її функції, порушення матково-плацентарного кровообігу, що призводить до затримки розвитку плода.

Одночасно відмічаються значні зміни функціонального стану фето-плацентарного комплексу, що проявляється у суттєвому підвищенні рівня естріолу - (77,7±4,4) нмоль/л проти (59,7±5,3) нмоль/л у здорових (Р<0,05) та хоріонічного соматомамотропіну - (269,8±14,7) нмоль/л проти (150,7±11,8) нмоль/л відповідно (Р<0,05), у зниженні рівня прогестерону - (163,09±22,7) нмоль/л проти (262,8±23,6 нмоль/л (Р<0,05) в крові обстежених вагітних. За даними І.П. Ларичевої, С.А. Витушко (1990), такі гормональні зміни є проявом дисфункції плаценти та порушення утробного стану плода.

Наявність цих ускладнень підтверджують і дані кольпоцитологічного дослідження, які відображають інтегрований вплив стероїдних гормонів фето-плацентарного комплексу на піхвовий епітелій. Виявлений у вагітних з кардіальною патологією високий процент патологічних мазків з ознаками атрофії піхвового епітелію (23 %) свідчить про гіпоксію утробного плода. Ще більший відсоток (46,2 %) кольпоцитограм естрогенного типу підтверджує наявність несприятливого гормонального фону щодо фізіологічного перебігу вагітності і потенціальну загрозу її передчасного переривання.

Одержані дані про роль порушень різних функціональних систем у розвитку ускладнень під час вагітності, пологів та перинатальної патології зумовлюють необхідність спрямовувати терапію на корекцію виявлених змін, що і стало передумовою для розробки патогенетично обгрунтованої системи санаторно-курортного лікування вагітних.

Так, виявлені при дослідженні стану серцево-судинної системи виражені зміни центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої функції міокарда дають підставу для використання фізичних і преформованих методів, спрямованих на покращання насосної функції серця, загальної і органної гемодинаміки й мікроциркуляції.

Порушення фізичного стану хворих, низька фізична працездатність вказують на необхідність диференційованої фізичної реабілітації цього контингенту вагітних з використанням дозованої ходьби, різних комплексів ЛФК і